Embarazo

Varios son los procedimientos que se han ideado y propuesto y en los que no vale la pena que entremos. Hasta la fecha no hay ninguno,   que   nosotros   sepamos,   que   sea   eficiente   y  verdadero; únicamente el del medio de contraste inyectado en plena cavidad amniótica. Radiográficamente se determina por la sombra fetal, que proyecta el contorno de los genitales, si se trata de una niña o de un varón; pero, claro, no vale la pena recurrir a este procedimiento, no del todo inocuo, para saber lo que ha de ser, puesto que, por poco tiempo, convendrá más esperar. Modernamente se consigue diagnosticar el sexo fetal mediante el examen de células descamadas del feto, que se obtienen juntamente con líquido amniótico.

Frecuencia
Lo más habitual es que cada embarazo dé origen a la formación de un solo ser; no obstante, de cuando en cuando, y en una proporción de aproximadamente 1 por cada 80-90 partos, se produce uno gemelar; el de tres ya es más raro: 1 de cada 8.100; el de cuatro, 1 cada 730.000, y el de cinco, 1 cada 65.000.000 de partos. La estadística más reciente muestra que en los últimos 500 años sólo se han producido 32 partos con cinco gemelos, citándose úni-camento dos casos en que todos vivieron: el de las gemelas Dion-ne, que produjo la muerte de su madre, y el de los gemelos Dili-gentti, con supervivencia de todos ellos y de la madre. Se han señalado cuatro casos de seis gemelos: el último en el año 1943, cerca de Valence (Francia)
Repetición
Lo más frecuente es que los embarazos múltiples no se repitan en la misma mujer; sin embargo, el profesor Botella cita el caso propio de una mujer con once embarazos gemelares, y el profesor Sánchez López, el de una mujer que tuvo 32 hijos en 11 partos, dos de cuatro, seis de tres y tres de dos.
Herencia
Suele invocarse en la gemelaridad los ascendientes con gemelos, ora en la familia de la madre, ora en la del padre; sin embargo, personalmente conocemos el caso de los autores y de una hermana de los mismos, quienes, sin que el esposo o la esposa de ambos matrimonios tuvieran gemelos en su ascendencia, al menos hasta los límites de su conocimiento, los tuvieron ellas.
Causas
El mecanismo de la gemelaridad no es siempre el mismo. Puede deberse a la producción de dos óvulos o más procedentes bien del mismo folículo y ovario, bien de dos fo’.iculos del mismo ovario, o, lo que sería lo más frecuente, de óvulos procedentes de los dos ovarios. Este es un mecanismo; el otro estaría en la formación doble a partir de un solo óvulo; más de dos no pueden formarse a expensas de un solo óvulo. En el caso de algunos animales, el armadillo, por ejemplo, se forman dos o tres embriones a partir de un solo óvulo, poliembrionía.
La Biología muestra que el embarazo múltiple es una reproducción accidental. En la actualidad el origen tuberculoso o sifilítico de la misma se halla totalmente descartado.

Variedades y caracteres
Cuando los gemelos proceden de dos óvulos distintos se llaman bivitelinos; si de uno, univitelinos. En el primer caso, los hermanos no se parecen entre sí más que cualquier pareja de hermanos independientes, y pueden ser del mismo o diferente sexo; en cambio, los segundos se parecen entre sí y son forzosamente del mismo sexo.
Se discute la posibilidad de que la mujer pueda quedar sucesivamente embarazada a gran intervalo de tiempo, y sin embargo, aunque esto ocurra raramente, parece que puede suceder alguna vez.
Los gemelos univitelinos, sobre ser parecidos físicamente, hasta el punto de ser confundidos con frecuencia y ser siempre del mismo sexo, tiene.n otros caracteres biológicos más finos también semejantes o iguales: grupo sanguíneo, huellas dactilares, caracteres psíquicos, etc.
Diagnóstico
Indudablemente que el gran volumen del vientre, cuando no guarda relación con el del tiempo de gestación, hace presumir la gemelaridad, pero puede haber grandes aumentos de volumen sin que se deban a esta eventualidad, sencillamente por hidramnios, coincidiendo incluso con feto pequeño. Conviene que llegado el momento del parto se haya diagnosticado bien la gemelaridad, ya que de este modo podrán evitarse posibles complicaciones. A un profano le parecerá difícil que hasta un especialista dude a veces entre la gestación única y la múltiple, y, sin embargo, es así. La radiografía suele ser, llegado el momento, una muestra inequívoca, así como la palpación de dos cabezas y la auscultación de dos focos cardíacos. En todo caso, las radiografías no pueden prodigarse; no conviene hacer más de tres a causa de los posibles efectos perjudiciales sobre el fruto.
En lo que concierne a los peligros o complicaciones en el momento del parto, repetimos que con un buen diagnóstico y asistencia son mínimos, en tanto que por el hecho de ser —habitualmente al menos— más pequeños, el parto tendrá lugar con mayor facilidad. Decimos todo esto para tranquilidad de las posibles embarazadas en estas condiciones que lean las presentes líneas.

Son varios los métodos propuestos y utilizados para calcular la fecha del parto. De todos modos, vayamos adelantando que de una manera exacta, es imposible de todo punto que podamos fijarla, ya que hay varias constantes que sufren variación: momento de la puesta ovular, diferente vitalidad del óvulo, tiempo biológico de gestación de cada mujer, etc.
Los principales procedimientos seguidos para el mencionado cálculo son: a) añadir diez días al del fin de la última regla y restar tres meses, con lo que se llega a otra fecha que será la presunta del parto; b) añadir diez días al día medio de la última menstruación, y como en el anterior, remontarse a tres meses atrás; c) añadir diez días a la fecha del comienzo de la regla y también restar tres meses. Más o menos, el resultado es el mismo: hallar la fecha probable del parto, con una aproximación de cinco a diez días si el parto se verifica en condiciones fisiológicas.
Fundamentos fisiológicos
Admitimos que la ovulación se verifica a los catorce días de comenzada la última regla, así que para calcular la fecha del parto tendremos  que  contar con  que  la  fecundación  se  habrá  verificado entre el doce y el dieciseis, al menos teóricamente, y tambié teóricamente el parto habrá de producirse doscientos ochenta dias después, o nueve meses solares, o lunares, o cuarenta semanas ordinarias. Para calcular este tiempo, podemos servirnos del procedimiento general de añadir diez dias y restar tres meses, pero si queremos, para aproximarnos posiblemente algo mas a la fecha obtenida, añadimos dos dias y seis mas, obteniendo un minimo y un maximo, en el centro de los cuales podremos hallar un dia que teóricamente, seria el que correspondiese a la fecha del parto.

Supongamos, por ejemplo, que el primer día de la última menstruación ha sido el 10 de junio, añadamos diez días y obtendremos la fecha de 20 de junio. Retrocediendo tres meses obtendremos; 20 de marzo. A esta fecha del 20 de marzo, añadimos dos y seis días y nos encontramos con el 22 y 26, respectivamente. El parto se producirá entre esos días problema: o sea el día 24.
Cuando, por la razón que sea, no se pueda averiguar la fecha de la última regla, el tocólogo halla la altura del útero, diagnosticando así el tiempo de la gestación.
Claro que este dato de la altura del útero o del volumen del vientre no tiene un valor absoluto, ya que puede estar modificado debido, entre otras causas, a un embarazo gemelar

Puede asegurarse que el niño ha dejado de existir si ya no se mueve ni tiene latidos cardíacos. El primer signo es la misma mujer quien lo nota, contándolo al médico; el segundo, es éste quien lo encuentra, al no percibirlos en ninguna zona.
Debemos fijarnos en la edad del embarazo y el aumento de tamaño del útero en su proporcionalidad. Nos sirve también el examen de los trastornos que la mujer venía acusando, mareos, vómitos, náuseas, etc., éstos, sobre todo, en la primera mitad de la gestación.
Actualmente se procede en la primera mitad de la gestación a practicar la determinación cuantitativa de gonadotropinas, la cual nos indica si el feto está vivo o muerto. Más adelante y radiográficamente, se aprecian una serie de signos, de los que se desprenden, por las correspondientes alteraciones esqueléticas, que la muerte fetal ha acontecido.

Entre los signos probables que nos hacen sospechar la gestación están la blandura del útero, a la que ya nos referimos con anterioridad; otro es el del peloteo de la cabeza fetal cuando ésta se percibe; otro, el del endurecimiento del útero cuando lo palpamos, etc. También entran en este grupo la blandura del cuello uterino, el color cianótico o azulado de los genitales externos o internos, las transformaciones en la mama, las pigmentaciones en la aréola y la línea alba.

Digamos también, acabando ya este capítulo, que el embarazo puede confundirse, y viceversa, con el quiste de ovario, mioma uterino, metropatía hemorrágica, etc.

Latidos fetales
Otro signo cierto es el que está dado por los tonos fetales o ruidos que produce al funcionar el corazón fetal. En ocasiones, estos tonos pueden confundirse con el llamado soplo de la arteria uterina, con el soplo funicular o del cordón umbilical y también con el latido de la aorta. Claro que el confundir el soplo funicular o del cordón umbilical con los tonos fetales no tiene ninguna importancia a estos efectos, ya que sin feto no hay cordón umbilical.
Este latido fetal, que se aprecia mejor en determinadas regiones, según la forma de estar colocado el niño en el vientre, suele producirse hacia el quinto mes de la vida intrauterina, y es más rápido que el de la madre. En caso de duda, se continúa auscultando con el estetoscopio, al mismo tiempo que se toma el pulso de la madre y se los compara, o bien se cuenta el número de latidos y pulsaciones del uno y de la otra separadamente.
Radiografía fetal
El tercer signo seguro, y éste con validez médico-legal, hasta el punto de que sirve para declarar un embarazo aun cuando la mujer lo niegue, es el de la radiografía, con proyección en la misma de las sombras del esqueleto fetal.

Ya hace tiempo que disponíamos de pruebas bastantes satisfactorias para este diagnóstico precoz; pero tenían el inconveniente de ser tardías y engorrosas. Hoy en día disponemos de medios muy seguros y muy rápidos.
Para la ejecución del primero de ellos basta con que a las nueve de la mañana traiga la presunta embarazada una pequeña porción de la primera orina del día, para que a las once, o aun a las diez de la mañana, podamos decirle si está o no embarazada.
Y esto incluso, como acabamos de decir, hasta antes de la primera falta. Desde luego, antes no teníamos ningún signo que nos diera tanta certeza ni que fuera tan temprano ni tan cómodo como éste.
En esta «escalada» por conseguir un test de un embarazo pronto, cómodo y seguro, disponemos hoy de las pruebas inmunológicas y radio-inmunológicas, las cuales nos dan el resultado casi instantáneamente. A todas estas pruebas y según el orden de su aparición, vamos a referirnos en breve.

Pero, en ocasiones, también ocurre que tenemos que diagnosticar el embarazo cuando ya estamos llegando o hemos pasado de la mitad de la gestación. Entonces llaman la atención la amenorrea, que en este caso será ya de cuatro o cinco meses; la mujer notará un aumento del vientre, que comenzará a hacerse visible, y también en este tiempo, hacia los cuatro meses y medio, los primeros movimientos fetales, que son notados antes por las mujeres que ya han tenido hijos.

Estos signos a los que acabamos de referirnos no son seguros de modo evidente, ya que, con frecuencia, alguno o varios de ellos aparecen sin que haya gestación. Claro que si hay movimientos fetales forzosamente habrá gestación, pero es que la mujer, sana o enferma, puede creer que nota movimientos fetales cuando en realidad esos movimientos sólo existen en su imaginación. Por lo que se refiere a la amenorrea o falta de la regla, ésta puede tener su origen en diversas causas o enfermedades.
Del aumento del volumen del vientre podemos decir otro tanto, y esto nos lleva a recordar a estas mujeres que se han creído embarazadas sin estarlo y a aquellas otras que, estándolo, nadie lo hubiera creído.
Por eso, el médico no se conforma con lo que la presunta embarazada le cuenta —signos subjetivos— sino que busca por él mismo, para su certeza, los signos objetivos que halla por sus propios medios y exploraciones. Veamos cuáles son los signos seguros de embarazo y, también para información, los probables.
Entre los signos ciertos de gestación, tenemos la apreciación por parte del médico de esos movimientos fetales a que antes nos referíamos y que comentábamos, en lo que se refiere a que pueden dar lugar a error por su falsa apreciación, sobre todo por parte de las mujeres que nunca han tenido hijos.

El diagnóstico por la rana

Para conseguirlo, es necesario inyectar no más de dos centímetros cúbicos de la primera orina de la mañana de la presunta mujer embarazada en el saco linfático dorsal de una rana macho.
A la hora y a las dos horas se lee el resultado de la reacción; para ello se recogen con una pipeta el contenido cloacal de la rana y se examina al microscopio.
Si la reacción es positiva, es decir, si hay embarazo, se ven infinidad de espermios que recorren el campo, animándolo con sus movimientos; si no aparecen espermios a la primera y tampoco a la segunda hora, es que la mujer no está probablemente embarazada; de todos modos, se verifica otra lectura de control a las veinticuatro horas.
La exactitud de este medio diagnóstico es verdaderamente notoria, ya que en los 1.000 casos citados por el profesor Botella sólo ha fallado en cinco de ellos; por tanto, su seguridad casi es absoluta, y si a ello añadimos que aún antes de la primera falta puede hacerse, se comprenderá el valor que tiene y se le concede en la práctica médica de todos los días y de la especialidad tocológica. Sin embargo, como decíamos anteriormente, las pruebas inmunoló-gicas y radio-inmunológicas desplazan definitivamente a la de la rana dada la rapidez de sus resultados prácticamente instantáneos.
Diagnóstico inmunológico

Vamos a explicar, bien que sea muy brevemente, cuál es el fundamento de los métodos inmunológicos utilizados en el diagnóstico de la gestación.
La orina y el suero sanguíneo de la mujer embarazada contienen una hormona glicoproteica que, por ser elaborada por la placenta, recibe el nombre de hormona coriónica. Su sigla es H. C. G. («Human Chorionic Gonadotropin»).

Esta hormona coriónica, al ser inyectada a los animales de laboratorio, se comporta como un antígeno y da lugar a la formación de anticuerpos defensivos, de modo parecido a lo que ocurre en las vacunaciones. Cuando el antígeno hormonal es puesto en presencia de su anticuerpo específico se produce un fenómeno que hacemos visible por diversas técnicas. Si tomamos el suero sanguíneo o la orina concentrada de la mujer presunta embarazada y lo ponemos en contacto con suero que contiene anticuerpos, si la mujer se halla embarazada se produce la reacción positiva; si, por el contrario, la mujer no se halla embarazada, ninguna reacción se produce y decimos que ésta es negativa. Las reacciones a las que nos referimos son la de precipitación, la de fijación del complemento, la de inhibición de la hemoaglutina-ción pasiva y la de inhibición de la aglutinación de partículas de látex, a la que ya hemos hecho referencia más arriba. Esta última reacción se practica en tubos de cristal, pero más recientemente, se ha introducido la práctica de la reacción sobre lámina de cristal y rápida lectura al microscopio. Estos métodos han dado lugar a la preparación de tests de uso fácil y lectura rápida, incluso en el gabinete de consulta.
El autodiagnóstico de embarazo

Este procedimiento consiste en un modo fácil, seguro y rápido para determinar el estado de embarazo, no siendo más que una aplicación práctica de la teoría y realidad inmunológica a la que acabamos de referirnos.
Su originalidad radica en que cualquier mujer que se crea embarazada puede utilizarlo y conocer en unos cuantos minutos si se halla o no en tal estado utilizando el preparado Predictor, por ejemplo. Su uso data de 1972 y se extiende rápidamente por diversos países: Los Estados Unidos, Inglaterra, Canadá, Alemania, Italia, España y otros.
Para practicar esta reacción basta con tres gotas de orina de la mañana, después de tener la precaución de haber bebido pocos líquidos el día anterior. La orina es vertida sobre la sustancia reactiva contenida en un tubo de ensayo. La presencia de hormona gonadotropa coriónica, signo de embarazo, se pone de manifiesto por la aparición en el fondo del tubo de un anillo constituido por glóbulos rojos no aglutinados (véase Fig. 40).
Esta reacción puede practicarse a partir del noveno día de la presunta fecundación. Su exactitud es del 99 por 100. En caso de negatividad puede repetirse unos días más tarde. Si la negatividad persiste a pesar de haber embarazo, éste se halla en peligro.
Los más recientes métodos
Estos corresponden al hallazgo y a la dosificación de las hormonas por procedimientos radio-inmunológicos. Tales métodos presentan la gran ventaja de sus grandes posibilidades de automatización. Por el momento, los métodos anteriormente citados del hallazgo simplemente cualitativo de la hormona coriónica nos son más que suficientes.
Ventajas de cada método
Los métodos biológicos (de la rana y otros) tienen en su favor la mayor especificidad de sus resultados. Pero tienen el inconveniente de la mayor lentitud de la reacción y del engorro de la utilización de animales que se mueren, que enferman y que presentan todavía otros inconvenientes.
Los métodos inmunológicos ofrecen, sobre todo, la gran ventaja de su sensibilidad, de su limpieza y de su rapidez. La ventaja del autodiagnóstico radica en la prontitud y en la facilidad con que la presunta embarazada puede comprobar su sospecha sin tener que recurrir más que a la farmacia.

En cuanto a los métodos radio-inmunológicos, son, sin duda, los método del porvenir gracias a su utilización automatizada.
En la práctica, la mayor parte de los laboratorios de análisis clínicos realizan simultáneamente una reacción biológica, casi siempre la de la rana, y un test inmunológico, en general, el del látex.

¿Existe embarazo?
En principio, podemos decir que la ausencia de la regla en toda mujer joven con buena salud y precedentemente bien reglada, significa que está embarazada mientras no se demuestre lo contrario.
Hay toda una serie de síntomas de embarazo que nosotros vamos a resumir y compendiar en este lugar, para referirnos luego, al final del apartado, al diagnóstico precoz de la gestación, que en rigor nos sirve para diagnosticarlo y hasta incluso antes de que se haya producido la «primera falta».
Amenorrea
Este es el primer signo que debe alborozar a la mujer: su aparición está llena de significado y de promesas.
Si bien es cierto lo que hemos dicho más arriba, no lo es menos el que pueden existir embarazos con pérdidas cíclicas de sangre, como si se tratara de verdaderas menstruaciones, así como que en mujeres sin regla puede instaurar una gestación.

Irritabilidad vesical
Tal vez sea éste el signo más precoz y constante de embarazo, con sus molestias y deseo frecuente de orinar.
Vómitos
Es un signo que se presenta con frecuencia, sobre todo en mujeres embarazadas por primera vez. Suelen acompañarse de estados nauseosos, más fácilmente por la mañana.
Cefaleas y mareos
Son signos también relativamente frecuentes; también pueden aparecer vértigos.
Conocidos son estos cambios en la personalidad de la mujer; cambios que suelen acontecer con motivo de la proximidad de la regla, y que aunque no sean idénticos, sirven para prevenir a la mujer acerca del acontecimiento.
Modificaciones en la mama
Ya sabemos que este órgano es tan sensible que, también, con motivo de la proximidad de la regla, sufre transformaciones claramente objetivas. Pues bien, con motivo de la gestación, ésta aumenta de tamaño, al mismo tiempo que disminuye de consistencia, lo que hace que se haga algo más caída o péndula. Además, aquella aréola mamaria, que describíamos con motivo de la anatomía y que, de suyo, es más oscura que la piel vecina, se pigmenta de modo que se hace apreciable. Al mismo tiempo, aparecen los tubérculos de Montgomery, que situados en la superficie de la aréola mamaria, ofrecen elevaciones de hasta 1 a 5 mm. de altura. No es infrecuente que por el pezón fluya una pequeña cantidad de calostro.
Pigmentación
Coincidiendo con estos fenómenos, aparecen también pigmentaciones en otros lugares del cuerpo, tales como en la línea alba, que se torna morena, y que es una «línea» que se extiende en la parte media del abdomen desde el ombligo hasta el pubis. Cuanto más morena es la mujer, tanto más oscura se ofrece esta línea.

También aparecen en ocasiones en la cara de la gestante lo que las mujeres llaman «paño», y que médicamente recibe el nombre de «cloasma gravídico», constituido por manchas de forma irregular, que aparecen sobre todo en las regiones malar y geniana de la cara. Todos estos cambios, que se manifiestan en la totalidad o en parte de las embarazadas, tienen su origen en las transformaciones humorales y hormonales, que tienen lugar en el organismo de la grávida por el hecho de la gestación.
Cambios en el útero
En virtud de los mencionados cambios endocrinos, el útero su-bre un proceso de reblandecimiento, así como un aumento de tamaño, que también se deberá al aumento del crecimiento del fruto.
El médico suele fiarse de este aumento del tamaño, así como dispone de varias pruebas de diagnóstico basadas en estos cambios de consistencia; pero ni estos datos ni los signos anteriormente expuestos nos sirven, sobre todo en los primeros momentos, para asegurar un embarazo.

El embarazo no es en ningún caso una enfermedad, y si hacemos alusión a esta idea es porque aún hay quien así lo cree. El embarazo es un proceso totalmente normal, cuyo significado bien definido es el de la continuidad de la especie. Pero es que sobre esta normalidad absoluta y total, bien que con las modificaciones que imprime en el organismo materno el embarazo y hasta los sucesivos embarazos, éste obra favorablemente en el organismo de la mujer y hasta en su psiquismo. Y de hecho, bien conocidos son los efectos del «relleno» de la personalidad después del matrimonio y del parto. Y es que, claro, después de estos aconteceres —y otros de gran importancia— la mujer ha madurado, ha llegado a su plenitud biológica y también psíquica, por toda una serie de mecanismos del más hondo significado y de la más entrañable emoción.
Estamos hablando de embarazo en mujeres normales y sanas. Claro es que en mujeres enfermas o mal constituidas física, psíquica o moralmente, el hecho del embarazo y sus consecuencias puede originar graves complicaciones de todo orden dentro del marco de las citadas esferas.

Este embarazo, sinónimo del desarrollo desde el comienzo hasta el fin de un nuevo ser, decimos ordinariamente que dura nueve meses solares. Pero, en realidad, es más exacto decir que la gestación dura normalmente «diez meses lunares»: diez meses, por tanto, pero de veintiocho días.
Embarazos acortados y prolongados
Pero aun así, la cosa no es del todo exacta, ya que, como dijimos al hablar de la regla y su periodicidad, una cosa es el ritmo cósmico y otra el biológico, lo que explicaba el que una mujer tuviera «regladamente» ciclos más largos que otra; aquí ocurre lo mismo: el embarazo puede durar más de doscientos ochenta días o menos; pero siempre serán diez meses biológicos. Corrobora esta interpretación el hecho de que las mujeres que tienen ciclos cortos, con menos días entre regla y regla que lo habitual, presentan embarazos cortos, en tanto que las mujeres de ciclo largo los presentan también más prolongados que lo habitual.
La legislación española

A este hecho de la variabilidad o no fijeza de la duración del embarazo responde el espíritu de la legislación española, que admite límites muy variables en el embarazo y fin de la gestación, a los efectos legales, y a veces de gran envergadura, que en ocasiones se plantean.