Embarazo

La actitud de la familia
La parturienta y todos sus familiares tendrán que irse haciendo a la idea de que en el parto las mínimas manipulaciones representan la actitud más correcta. Y si ésta es la conducta del técnico, imagínese cuál debería ser la de los demás asistentes al parto. Únicamente en caso de necesidad se empleará el médico a fondo; pero esto no a requerimiento de la familia, que no sabe cómo va el parto, sino según, las indicaciones de quien lo conoce y vigila su curso. El médico no debe ceder nunca ante las presiones de la familia, que para evitar un más largo período de desazones le insta para que acabe el parto, haciendo «lo que sea», incluso un fórceps; y menos aún a la parturienta que no quiere en ocasiones más que «que me lo saquen», sea como sea, incluso por medio de cesárea. El médico no debe dejarse influenciar por sugestiones, ruegos o gritos: estableciendo indicaciones de ese tipo únicamente cuando sean correctas.
Claro que también hay esposos que son razonables y madres que aconsejan bien a sus hijas, y también hay parturientas que llevan muy bien su parto, sin apenas quejarse o sencillamente sin una queja. ¿A qué obedece esto? Queremos únicamente dejar sentado que el parto, por incómodo que sea -no lo negamos-, puede ser llevado con toda naturalidad, sin gritos, sin aspavientos, reglada y sosegadamente.
Precauciones contra la infección
Después de la salida de la placenta, aquellas zonas en que estuvo inserta o adherida al útero quedan convertidas en una verdadera herida: «la herida puerperal». Esta herida puede infectarse con cierta facilidad; de ahí todos los cuidados que hemos preconizado, tanto en el ambiente -pocos muebles en la sala, limpieza especial- como en la parturienta -con enemas, lavados, lienzos especiales-, en la comadrona y en el médico, en todas sus maniobras y esterilización de su instrumental.
El médico sabe que por muy bien que se lave, o por muy esterilizados que estén los guantes que se ponga, no debe asistir un parto después de haber curado heridas infectadas o después de haber practicado autopsias. Por su parte, la comadrona tampoco deberá asistirlo después de haber estado en contacto con pus o haber curado o cuidado puérperas con infección o con fiebre. Por eso, y para mayor seguridad, la limpieza de los genitales externos, los días siguientes al parto, debiera ser realizada por una persona inteligente que haya sido debidamente aleccionada por el médico o la comadrona.
Para evitar esta infección de la herida puerperal, resultado de la cual eran las fiebres sobreparto, que tantas vidas se llevaban y que afortunadamente hoy se vencen casi siempre con los modernos medicamentos, se procede a la desinfección cuidadosa de todo aquello que ha de ponerse en contacto con la mujer. Las ropas, bien lavadas, secadas al sol y planchadas; las palanganas, quemadas con alcohol o hervidas, etc.
El asistente al parto extrema las precauciones: se lava las manos con agua estéril o hervida y jabón, lavándolas seguidamente con alcohol; médicos y comadronas disponen al menos de dos pares de guantes: uno para las diversas exploraciones y otro para la asistencia al parto; no esterilizando sus instrumentos por la sumersión en el alcohol, sino por la ebullición por lo menos durante una hora.

Todo está acabado y todos felices… Sin embargo, el médico o la comadrona, o el familiar, no deberán separarse durante al menos tres horas de la cabecera de la paciente. ¿Por qué? Pues porque en este lapso de tiempo es cuando con más facilidad se producen las temibles hemorragias del post-partum.
Expulsada la placenta, se forma el globo de seguridad; por eso descendía la matriz. Mientras está descendida o contraída —lo que es efecto y causa—, los vasos venosos están estrangulados y no pueden sangrar. Normalmente es así como ocurren las cosas en una mayoría abrumadora de partos, pero cuando la matriz se descontrae, al deshacerse el globo sube la matriz y comienza la hemorragia.
Para descubrir una posible hemorragia, conviene colocar a la puérpera una compresa, mejor estéril, entre sus muslos. Después se le hacen cruzar las piernas, un muslo sobre otro; de este modo, de producirse hemorragias, la sangre sube entre las formaciones vulvares y la compresa; para vigilarlas bien no tenemos más que levantar primero la ropa de la cama y después la extremidad superior de la compresa. Si hubiere hemorragia, la sangre se habrá acumulado en esta parte superior.

Después de la salida del feto cesan las contracciones uterinas durante un tiempo muy variable: de cinco a treinta minutos por término medio. Después sobrevienen otras contracciones del útero, generalmente desapercibidas para la mujer, que provocan el desprendimiento de la placenta.
La mujer deberá tener sus nalgas sobre la cuña. «Nunca se tirará» del cordón, ya que éste puede romperse con cierta facilidad.

Para saber si la placenta se ha desprendido, no tenemos más que observar la forma del abdomen, si bien para esto hay que tener práctica o simplemente «buen ojo»;  si el fondo del  útero se  halla situado a la altura del ombligo, la placenta no se ha desprendido; si el útero llega más arriba del ombligo y simultáneamente se ha desviado a un lado, más frecuentemente el derecho, se ha verificado el desprendimiento; hemos dicho el desprendimiento, pero no la expulsión. La expulsión da lugar a que el útero se sitúe también en su fondo, a dos o tres traveses de dedo por debajo del ombligo.
Claro que lo fundamental es el desprendimiento. Para saber si éste ha tenido lugar, resulta más práctico el siguiente procedimiento: se presiona sobre el pubis con los dedos de una mano, del modo que se indica en la figura 49. Si el cordón sube al presionar, es que la placenta no se ha desprendido; si al verificar esta maniobra el cordón no se mueve, es que ha tenido lugar el desprendimiento. En este caso, para lograr la expulsión, no hay más que, abarcando con una mano todo el fondo del útero, exprimirlo y comprimirlo suavemente hacia abajo, al mismo tiempo que también suavemente se sujeta el cordón hacia abajo y sin tirar, como marcando el camino a la placenta o como llevándola de la rienda. Todo esto debe hacerlo el práctico.
Durante el alumbramiento, ce decir, después del parto, la parturienta puede tener escalofríos, pero esto es normal o fisiológico. De todos modos, taparemos bien a la mujer, procurando no rozar las regiones aún en trabajo.
En ocasiones, la placenta no se desprende. Es entonces cuando los prácticos actúan medicamentosamente o con maniobras o intervenciones que no son de este lugar.
Realizada la expulsión, que habrá de ser lenta, y cuando aún está adherida al interior de la matriz por las membranas, el práctico la coge entre sus manos, haciéndola rotar varias veces hasta que ésta se desprende totalmente. Habrá que proceder a la revisión de la misma y de las membranas, ya que fragmentos de placenta o de membrana retenidos en el útero pueden dar lugar a hemorragias, incluso graves, y a infecciones. Por tanto, si el parto ha tenido lugar sin asistencia, por sorpresa o por otras circunstancias, siempre se guardarán estas formaciones para que el facultativo las revise cuando llegue.
Llegado éste, o si ya estaba, procederá a la revisión del periné y de los genitales para descubrir alguna posible lesión o rotura e intentar su reparación, cosa que casi siempre suele ser posible con poca molestia en el mismo domicilio de la mujer.
El dejar sin suturar pequeños desgarros puede ser el origen de diversas molestias que pueden perturbar hasta de manera considerable el ulterior funcionamiento y la estática del aparato genital y hasta extragenital.
En realidad, el detenerse quince minutos en anestesiar correctamente la zona desgarrada y en practicar la sutura necesaria serán compensados con creces. Efectivamente, los tejidos volverán a su lugar, disminuirá considerablemente el peligro de prolapso, la adaptación sexual no se resentirá, y el prestigio del médico tampoco.

Cuando ya hayan cesado sus latidos, y por las razones antes apuntadas, podemos proceder a la ligadura. ¿De qué manera?
El facultativo procederá seguramente así: pinzará el cordón a unos 8 cm. de su ingreso en el abdomen del niño con dos pinzas de forcipresión, generalmente de las de Kocher, distanciadas entre sí de uno a tres traveses de dedo; también se pueden poner en lugar de las dos pinzas dos ligaduras. Entonces se corta el cordón con unas tijeras. Nosotros procedemos así: una vez cortado el cordón y sujeto con las pinzas o la ligadura el cabo que corresponde al niño, ligamos el cordón casi junto al ombligo —es decir, donde se habrá de formar— sin coger en la ligadura la piel del abdomen que se continúa con el cordón. Bien atado y anudado, hacemos un asa de cordón de 3 ó 4 cm. de altura y ligamos otra vez el cordón conjuntamente, cortando acto seguido el cordón umbilical que nos sobre, así como el cordonete que también sobre. Hacemos esta doble ligadura porque entretiene muy poco y nos ofrece mayores seguridades; desde luego que con una bien hecha bastaría y aun tal vez sin ninguna, habiendo algunos médicos de prestigio que así proceden. El ejemplo lo tenemos en los animales; nadie liga, que sepamos, el cordón umbilical de sus crías, y creemos que no pasa nada; pero también recordamos algún caso en que hemos sido llamados urgentemente por una grave hemorragia del cordón umbilical, y esto a pesar de que éste había sido ligado; en aquel caso procedimos a colocar una pinza de las dichas de Kocher, la que tuvo que permanecer aplicada durante dos días.
Pinza de forcipresión
Actualmente es bastante utilizada una pequeña pinza de forcipresión. Esta, que es de aplicación muy fácil, comprime el cordón entre sus dos ramas, evitando el engorro de la manipulación de los hilos de ligadura y de la ejecución de los nudos.
Verificada la ligadura del cordón, o la aplicación de la pinza, hemos de ocuparnos de la placenta. Este ocuparnos de la misma consistirá principalmente en dejarla tranquila. La pinza o la ligadura en el extremo del cordón se habrá invertido hacia arriba, dejándola apoyada sobre el paño blanco que cubrirá el vientre de la madre.

Antes también, nacido el niño, se procedía rápidamente a cortar el cordón umbilical. Esto no es necesario, ni siquiera conveniente. Es mejor esperar a que el cordón deje de latir, lo cual se conoce muy bien palpando el cordón, el momento en que esto acontece; de este modo se ganan unos buenos centímetros cúbicos de sangre, de los que se beneficiará el recién nacido.
Mientras esperamos esta cesación de latidos del cordón, podemos proceder a practicar la profilaxis de las infecciones oculares o profilaxis de Credé.

No hace aún muchos años que un buen número de niños resultaban infectados en sus ojos al atravesar el canal del parto de su madre. Estas infecciones oculares daban lugar a posteriores cegueras. Esta profilaxis se lleva a cabo vertiendo dos o tres gotas de la solución de argirol al 5 por 100 en cada uno de los ojos del niño, debiendo penetrar en ellos este líquido. En el caso de las niñas, habrá también que instilar algunas gotas en su vulva a los mismos efectos de prevenir la infección. También pueden emplearse colirios de mercuro-cromo o antibióticos.

Conducta de  la  embarazada  durante  la  expulsión
Durante este período expulsivo, la conducta será la siguiente: en cuanto se columbre la iniciación de una nueva contracción, se inspirará profunda y prolongadamente, reteniendo ese aire en el pecho y apretando hacia abajo con fuerza, de modo semejante a como se hace para exonerar el intestino. Se vaciará el aire y se repetirá el mismo tipo de respiración en tanto dure la contracción.

Finalizada la contracción, se verificará una inspiración profunda. Las siguientes hasta la próxima contracción son normales y con la boca abierta. Volviendo a la embarazada, ya a punto de dejar de serlo, nos encontramos con la cabeza del feto que está abombando el periné. Aquí ya hay que intervenir, realizando lo que se llama «protección del periné», para evitar que a causa de la salida demasiado brusca y rápida de la cabeza fetal, se rompa o desgarre el periné; accidente que si bien no es grave y puede repararse eficaz e inmediatamente, siempre desluce y entorpece un poco las cosas.
La protección del periné se efectúa comprimiendo o sujetando con graduada intensidad la parte posterior del periné sobre la zona de la fontanela mayor del feto, de modo que la cabeza fuerza su flexión y avanzando hace que salga la fontanela menor y que el cuello del feto se sitúe por debajo del pubis, instante en el que disminuimos paulatinamente la presión y permitimos que la cabeza se deflexione y salga del modo que ya explicábamos anteriormente.
Verificada la expulsión de la cabeza, sigue la del resto del cuerpo. Y aquí también cada vez se es menos intervencionista. Antes se cogía —y aún hay quien la coge— la cabeza con las manos y se tiraba de ella; mientras que hoy se deja que el niño salga solo. Esto tiene algunas ventajas: el feto expulsa mejor las mucosidades y líquidos que puede haber en su árbol respiratorio, y el útero no se vacía tan rápidamente. Esto tiene mucha importancia, por ejemplo, para evitar la producción de ciertas hemorragias. Por eso, repetimos, hoy se aconseja esperar la salida espontánea del tronco. Durante este tiempo se entretiene el práctico limpiando lo que puede y como puede las mucosidades que haya en la boca del niño.
Episiotomía
Cuando el que asiste al parto comprende que, por la razón que sea, el periné no va a dilatarse suficientemente, de modo que pueda pasar la cabeza, o que va a producirse un desgarro del periné, procede a dar un corte limpio aprovechando el momento de una contracción; así la parturienta ni siquiera se apercibe de ello. Este corte limpio y dirigido en la dirección que conviene, generalmente en la línea media, eventualmente prolongado arqueadamente en torno al ano, tiene la ventaja de que, sobre ser limpio, se practica en las zonas más a propósito para ello y no por donde libremente hubiera estallado el periné, lugar que sólo muy aproximadamente podremos prever.

Conducta de la embarazada durante la dilatación
Durante este período de dilatación y con contracciones ya bien patentes ayudará sobremanera el respirar de la manera que vamos a indicar:
En el mismo momento que comience la contracción uterina se iniciará una respiración rápida y superficial, como jadeante; acabada la contracción, se respirará dos o tres veces profundamente. Se seguirá luego con la respiración normal.
Al final del período de dilatación ya debe acostarse a la parturienta, pudiendo practicarle entonces un enema de agua hervida jabonosa con el fin de liberar su intestino recto de unas materias que, al menos en parte, salen al exterior, empañando la limpieza del acto y distribuyendo microbios en profusión.

En las multíparas, y acabada la dilatación, el asistente tiene que ir pensando en prepararse para actuar, y desde luego, tener todos los utensilios perfectamente preparados y a la mano. En las primíparas las cosas discurren más lentamente, no debiendo prepararse para la asistencia inmediata hasta que no se haga patente el próximo afloramiento de la cabeza por el abombamiento que determine en el periné.
Preparación del campo
Esta preparación consiste en la disposición del campo obstétrico, comenzando por realizar un buen lavado externo de los genitales externos y zonas limítrofes. Este lavado se efectuará dis-¡ poniendo de agua previamente hervida y a la que se habrá añadido una tableta de oxicianuro o sublimado, bien en un irrigador perfectamente hervido, al igual que todos sus accesorios, bien en una jofaina previamente flameada y utilizando unas torundas o pelotas de algodón; limpiando siempre de arriba abajo y nunca al contrario, con el fin de que lo que haya tocado o se haya simplemente acercado al ano o sus alrededores no toque ya nada más, y esto a causa del seguro arrastre de gérmenes patógenos. Al llegar a la zona baja, claro es, se tiran las torundas. Hay quienes prefieren proceder, como describimos antes al referirnos al enyodado de esas regiones, como únicas medidas de antisepsia y limpieza.

El que el  parto tenga  lugar en una  maternidad es, sin duda,  la mejor solución, que descarga de no pocas preocupaciones y problemas. Si es en el domicilio, ya dijimos qué cosas hay que preparar, e indudablemente se tiene ya que haber elegido a un profesional.

Personal calificado
Por distintas razones, no siempre se podrá disponer del más apropiado. He aquí una lista de quienes pueden dirigir o ayudar en la asistencia al parto:
Médico especialista (tocólogo).
Médico.
Comadrona.
Ayudante técnico sanitario (A. T. S.).
Una persona de buena voluntad e inteligente y con experiencia.
Claro que hay que tener cuidado con las mujeres «de mucha experiencia» y hasta, si se quiere, de muy buena voluntad; pero no habiendo profesional, aunque esto ocurre pocas veces y hay que procurar evitarlo, se arreglará uno como pueda.

Actividades en los distintos períodos del parto
Ya en el período prodrómico, no hay inconveniente en que la mujer continúe en sus quehaceres domésticos, debiendo advertir a su médico o comadrona la aparición de esos signos.
Durante el período de dilatación, tampoco hay inconveniente en que la mujer ande por la casa o esté sentada.
Aunque sea el tocólogo el que asista al parto, no es absolutamente necesario que éste se halle presente durante todo este período, a condición, claro es, de que esté con la parturienta una comadrona que telefónicamente o de alguna otra manera le comunique el curso del parto.

Reconocimientos
Practicará para ello diversos tactos o «reconocimientos», siempre por vía rectal y con la mano enguantada o con un dedil en el dedo que explore.
El tacto rectal nos sirve para apreciar la evolución del parto y sus posibles incidencias. En caso de que haya alguna duda, el médico es quien podrá practicar un tacto vaginal, pero ello con guantes estériles y tomando toda una serie de precauciones que no son de este lugar.
De cuando en cuando convendrá auscultar los tonos fetales mediante el estetoscopio, aunque donde esta medida se halla más indicada, o igual pero con mayor frecuencia, es en el período expulsivo: período en que rota la bolsa de las aguas, el feto puede sufrir presiones nocivas.

Actualmente se ha relajado mucho la costumbre de dar una gran prioridad al tacto rectal.

La familia
Ni que decir tiene que ese tiempo tiene que ser aprovechado para ir preparando todas las cosas; sobre todo en las multíparas con partos rápidos.
Cuantas menos personas haya en la pieza, mejor; por lo general, los familiares lo único que hacen es entorpecer, y no por mala voluntad, ¡qué duda cabe!, sino porque con su preocupación consiguen alterar la serenidad de la parturienta, si es que la tenía, y en ocasiones también la del profesional.
De todos modos, conviene que haya alguien; tal vez la mejor ayuda o asistencia fuese la de una hermana o una buena amiga enfermera. La madre y el marido pueden con facilidad perder el tino, y esto, que es comprensible y de lo cual les disculpamos, no hace bueno el que perturben con sus preocupaciones e impaciencias la actuación y libre determinación del facultativo.
Es verdad que con cierta frecuencia el parto cursa con una lentitud que se hace desesperante; pero esta lentitud, mientras las cosas vayan bien en lo demás, no debe hacer perder la paciencia a nadie. La parturienta habrá sido educada y autoeducada en este sentido, y debe saber esperar confiada y tranquilamente el transcurso del acontecimiento. El asistente y los allegados que la rodean deberán manifestar comprensión, aunque no en exceso, y la animarán a que tenga paciencia, ya que todo acabará bien.

Hemos dicho ya algunas veces y alguna otra se ha dejado fácilmente entrever que el parto es un acto pleno de significación y trascendencia. Este acontecimiento entraña grandes satisfacciones y expone a graves riesgos.

Conocimientos previos
También hemos dado a conocer la anatomía del aparato genital femenino y su fisiología, extendiéndonos en los fenómenos de la fecundación y del desarrollo ovular primero, embrionario después, y, por último, fetal; todo ello orientado a un perfecto conocimiento del mecanismo y significación de uno de los más interesantes fenómenos que acontecen en la mujer.
Dijimos en el capítulo correspondiente que el embarazo debe ser vigilado y dirigido, y hasta «espiado», por un técnico, comadrona o médico, o médico-tocólogo, como garantía de que un proceso que es total y completamente normal no va a sufrir desviaciones extemporáneas.
La embarazada habrá seguido un cuidadoso régimen alimentario, de vida y habrá llegado en óptimas condiciones al momento del desenlace: el parto; pero esto no quiere decir que ya no haya que prestar atención a lo que va a ocurrir y menos aún que haya ya ocurrido todo. Es necesario ocuparse de que personas competentes asistan al parto.

Ropas de cama y hules

Cercano ya el momento del parto, y más aún, iniciado éste, conviene poner en la cama el primer hule, debajo de la sábana inferior, ya que de este modo se previene el empapamiento o simple mojadura del colchón por una rotura de la bolsa más o menos temprana.
Comenzando el parto, se pondrá debajo de las nalgas de la mujer un gran lienzo blanco y suave plegado en cuatro dobleces, debajo del cual, entre él y la sábana inferior, se dispondrá el segundo hule, que así protegerá la sábana. Ensuciado este lienzo, no traspasará hasta la sábana, y al quitarlo para sustituirlo, la mujer reposará sobre una sábana limpia durante el tiempo que dure la mentada operación de sustitución.

Instrumentos y medicamentos

Ha llegado el momento de instalar la pequeña mesa a que antes nos referíamos, poniendo sobre ella al alcance de la mano todo lo que sea necesario: cubeta con alcohol, frasco de yodo, dediles y guantes del asistente, la cubeta con las pinzas, tijeras, etc.

La canastilla

Se habrá preparado con anterioridad la cuna o un cestillo conteniendo todo lo necesario para el recién nacido: vestidos en general, argirol, talco, etc.

Arreglo de cabellos y uñas

La mujer, sobre todo si tiene el cabello largo, procurará tenerlo bien sujeto o peinado. Las puntas de los dedos se le podrán pintar con alcohol yodado, por si acaso se toca sin querer.

Vaciamiento de reservorios

Conviene que para el parto se haya vaciado el intestino, sobre todo de modo natural. Ya en pleno trabajo de parto, la comadrona, y en su defecto quien pueda hacerlo, puesta la cuña bajo las nalgas —después de haberla calentado o puesto un lienzo sobre ella—, procede a cortar cuanto se puede, pero sin herir, los pelos de la vulva sirviéndose de unas tijeras previamente flameadas; después se procede al en-yodamiento —tintura de yodo y alcohol— de la parte interna de los muslos, pubis y nalgas visibles y alrededores del ano; después, con otra torunda o algodón, de los alrededores de la vulva y de la misma, sin que haya que penetrar en ningún momento en la cavidad vaginal. Se pone una compresa estéril sobre la vulva y ya no hay que hacer ni lavados ni nada: solamente esperar el parto.