¿Y si aún no estoy en fecha?
La forma de actuar cuando el parto se presenta antes de la fecha prevista y no da tiempo a llegar al hospital depende de lo avanzada que esté la gestación. A partir de la semana 36a, la criatura no corre ningún peligro porque sus órganos ya están completamente formados y lo único que hace en las últimas semanas es aumentar de peso. Pero si la embarazada da a luz antes, se trataría de un parto prematuro y la situación es más crítica, sobre todo para el bebe. Habrá que atender el parto como se ha explicado, pero prestando especial atención al bebé, al que habrá que envolver bien y tratar de darle calor (mejor en los brazos de su madre). Una vez que esté en el mundo, si aún no ha llegado el servicio de emergencia, conviene trasladarlo inmediatamente a un centro sanitario para que lo atiendan urgentemente.

¿Qué hacer si se presenta?
Si la mamá cree que el parto es inminente y ve que no le da tiempo a desplazarse a un hospital, lo primero que debe hacer, esté donde esté, es llamar a un número de teléfono de emergencias para pedir ayuda médica. También conviene avisar a la pareja, a la familia o a cualquier persona si se encuentra sola y, sobre todo, tratar de no perder la calma.
Si la embarazada se ha preparado para la experiencia del parto a lo largo de la gestación, podrá afrontar la situación de manera tranquila, al saber todo lo que debe hacer en ese momento. Es necesario que las personas que estén con ella también mantengan la calma y traten de que esté lo más cómoda posible.
Es preferible buscar una estancia cálida y acomodarse en la cama (si el parto se presenta en casa) o en un sillón confortable. Si no es posible, la alternativa es acostarla en el piso sobre una sábana, una manta o una prenda que esté limpia. Conviene pedir la ayuda de mujeres que ya hayan tenido hijos, porque podrán aportar experiencia, o de alguien que tenga las mínimas nociones de cómo atender un nacimiento. En cuanto llegue la ambulancia, es mejor delegar en los profesionales de la salud y atender a sus indicaciones para que todo salga correctamente.

¿Cómo saber si el parto es inminente?

La rotura de la bolsa amniótica es un aviso importante. Aunque el parto no siempre se desencadena a continuación, lo más probable es que se inicie en las próximas horas. Por eso, y ante el riesgo de contraer infecciones, ya que el bebé queda desprotegido sin las membranas, es urgente ir a la maternidad.
Las contracciones son los indicios más evidentes de cualquier parto. Si son intensas, muy seguidas (cada dos o tres minutos o incluso menos), duran entre 40 y 60 segundos y se tienen ganas de empujar, lo más probable es que el bebé esté a punto de salir.
La pérdida de sangre o flujo muy líquido en cualquier momento del embarazo debe tomarse en serio. Hay que ir a la guardia médica lo antes posible y no esperar “a ver qué pasa”.

Cómo atender un parto
Permitir que la parturienta adopte la posición que considere más cómoda. Si es primípara, quizá sea conveniente inducirla a parir en cuclillas. Si ya tuvo otro hijo, sugerirle que lo haga en la misma posición que el anterior, para darle confianza. Si decide parir acostada, es preferible que lo haga sobre una cama, con las nalgas en el borde, para permitir extraer al bebé en caso de ser necesario. Si ya asoma la coronilla del bebé, se puede ayudar a la madre colocando una mano en el periné (zona entre la vagina y el ano) y conteniendo con la otra suavemente la cabecita (pero sin empujarla hacia adentro) para impedir que salga de golpe y origine desgarros incontrolados. Una vez que la cabeza está afuera, el cuerpo del chiquito suele salir solo.
Conviene tener bien sujeto al bebé para que no se nos escurra de las manos.
• En cuanto salga el bebé, es necesario entregárselo a la madre para que no pierda calor. Ningún bebé se enfria en contacto piel a piel con su mamá.
Conviene limpiarle suavemente la boca y la nariz con un pañuelo. Si es posible, seria formidable ponerlo al pecho y que comience a mamar (la succión propicia la contracción del útero y la mujer sangra menos).
Una vez que el bebé haya nacido, no hay que preocuparse por el corte del cordón. No existe urgencia para hacerlo. Si ya ha salido la placenta, puede procederse a la ligadura del cordón en dos lugares separados por unos centímetros y realizar el corte en el medio de las ligaduras. Si no se tiene con qué efectuarlo, no existe inconveniente en trasladar a la paciente sin ligar el cordón. Se envolverá la placenta en una tela limpia y se la llevará sin problemas.
• Durante la expulsión de la placenta es mejor no intervenir por el riesgo de que, al desprenderse del útero, se produzca una hemorragia. Como no se suele producir hasta 15 ó 30 minutos después de nacer el bebé, conviene esperar la intervención de los profesionales de la salud, que seguramente ya habrán acudido al lugar del parto. Si sucede antes, resulta útil dar a la madre un masaje en el bajo vientre para que el útero vaya contrayéndose y deje de sangrar.

La rapidez es un riesgo
Dar a luz en un lugar inadecuado, sin las mínimas garantías de higiene y salubridad, constituye un riesgo para la madre y para el bebé. La precipitación y la sorpresa impiden que la parturienta pueda llegar al hospital o a la clínica y obligan a convertir un taxi, un ascensor, el subterráneo o su propia casa en una improvisada sala de partos.
La falta de asistencia profesional aumenta el riesgo de sufrir desgarros en la vagina y el ano, si no se tiene control en la salida del bebé, y de contraer infecciones por la falta de asepsia. Los partos precipitados pueden dejar secuelas en la mujer (incontinencia urinaria, desplazamiento del útero o la vejiga…) por el debilitamiento de los músculos que han estado sometidos a un esfuerzo considerable durante tan poco tiempo.

¿Y si no hay tiempo de llegar a la clínica?
Es una anécdota muy conocida que Juana la Loca parió a su hijo Carlos V en una letrina de palacio mientras asistía a un baile. Según cuentan las crónicas, la reina se sintió repentinamente indispuesta y, pensando que sufría un cólico, fue al baño y salió con su hijo en brazos.
Los partos en la calle, en un taxi o una comisaría, como sucedía hace tiempo, son casos aislados y casi nunca se dan en primerizas, pero llaman la atención y, por eso, suelen aparecer en los diarios.
¿Por qué sucede? Hay ocasiones, afortunadamente muy pocas, en las que el parto se presenta cuando no se espera y, a veces, es tan inminente que no da tiempo a llegar a la clínica. Aunque en la mayoría de los casos aparecen indicios que van alertando con tiempo a la mujer de que el nacimiento del hijo se avecina (pérdida del tapón mucoso, rotura de la bolsa, contracciones…), en algunas parturientas esos avisos pasan prácticamente inadvertidos.
Además, suele existir una predisposición fisiológica que facilita un parto rápido. Las causas físicas que lo favorecen pueden ser: pelvis muy ancha, haber tenido más hijos o un parto prematuro por un problema del embarazo.
También puede ocurrir que una mujer que no esté bien informada espere hasta el último momento para ir a la clínica, a pesar de tener los síntomas (porque desconoce cuál es el mecanismo de las contracciones o no da importancia a las pérdidas de líquido) o, al contrario, que una mujer que ya ha tenido hijos se confíe pensando que el parto le llevará horas.

¿Será tan emocionante como el primero?
“Creía que no iba a sentir lo mismo que cuando di a luz la primera vez”, dice Lucía, mamá de un nene de tres años y una beba de tres meses. “Estaba mucho más tranquila, porque sabía todo lo que iba a pasar. Además, quería tanto al más grande que me parecía imposible sentir lo mismo por el segundo. Pero me equivoqué. En cuanto vi la carita de Romina, todo cambió. La emoción fue tan intensa como cuando nació Maximiliano.”
Testimonios como los de Lucía son bastante habituales. Y es que algunas mamas creen que no es posible emocionarse tanto en el segundo parto como en el primero, y después descubren que no es así. Pero también hay madres que reconocen que, a pesar de que sintieron una gran felicidad al conocer al nuevo bebé, ese momento no fue tan especial como el vivido con el primero.
Para los especialistas, la explicación de esto es sencilla: al haber un hijo mayor al que atender, la mamá tiene menos tiempo para ocuparse de su embarazo y para pensar en el nacimiento y en cómo será el nuevo bebé. Y aunque ese hijo sea tan deseado como el primero, el factor de la curiosidad y el de estrenarse como madre ya no existen. Ninguna mujer debería reprocharse estos sentimientos, ya que, a juicio de los especialistas, son completamente normales.

¿Se repetirá la cesárea?
Las mujeres que sufrieron una cesárea en el primer parto suelen preguntarse si ésta será necesaria también en los siguientes nacimientos. Eso depende mucho de las causas que motivaron la primera intervención y de las complicaciones que puedan presentarse en el segundo parto. Hay casos en los que esta operación siempre será obligada: si la madre tiene la pelvis estrecha, existe desproporción entre ésta y el diámetro de la cabeza del bebé, o cuando la criatura se encuentra atravesada.
Si, por el contrario, la primera cesárea se debió a un problema de dilatación, o a que el parto no progresaba (en este caso también habría que conocer las causas), eso no tiene por qué repetirse en el segundo. En cualquier caso, si no existen condicionantes ni problemas previos, el obstetra intentará un parto vaginal.
La posibilidad de que el segundo bebé nazca sin cesárea suele ser un motivo más de ilusión para la gestante. En caso de que la intervención deba repetirse (a veces se sabe con anticipación) y eso sea un motivo de tristeza o frustración, la madre debe evaluar la opción de solicitar que le administren anestesia peridural, lo que le permitirá estar consciente durante la operación y ver nacer a su hijo.

La experiencia anterior condiciona
La parturienta no siempre llega a la maternidad con tanta serenidad para el segundo hijo. También hay embarazadas que esperan atemorizadas el momento del parto, la mayoría de las veces porque la experiencia anterior no fue buena (fue un parto muy largo, complicado, con un desenlace dramático…).
En estos casos, es importante superar ese miedo, y pedir ayuda a un especialista si es necesario. Todos los médicos coinciden en aconsejar que concurran a los cursos de preparación para el parto en cada embarazo. En estas clases, la gestante aprende que no todos los partos son iguales y que la experiencia negativa no tiene por qué repetirse. Además, seguir un curso de educación maternal es conveniente siempre, entre otras razones, para recordar conocimientos que pueden haberse olvidado (por ejemplo, sobre relajación y respiración).

¿Cuándo salir hacia el hospital?
En el segundo parto todo transcurre más rápido; por eso, no conviene confiarse. Se debe ir a la maternidad cuando las contracciones sean rítmicas y frecuentes, sin esperar a que sean muy seguidas (cada 8-10 minutos, por ejemplo). En la clínica podrán confirmar si el parto ha comenzado o es una falsa alarma. También hay que concurrir sin demora si se ha roto la bolsa o se aprecian pérdidas de sangre.
El proceso de dilatación y expulsión en las multíparas suele ser mucho más corto que en las primerizas: el primer parto dura alrededor de 8 horas o más, mientras que el segundo puede durar unas 5 o 6.

Se vive con menos miedo
En la evolución del parto no intervienen sólo factores físicos. Esta puede verse favorecida o perjudicada por aspectos psicológicos (está demostrado que los sentimientos y estados de ánimo influyen
mucho en el proceso fisiológico). Normalmente, cuando se trata del segundo parto, la mamá se enfrenta a esta experiencia con menos inquietud y más seguridad; no tiene el típico temor a lo desconocido de las primerizas (ya sabe qué va a ocurrir).
La tranquilidad de la madre repercute positivamente en la marcha del parto, que no se va a ver interferido por la aparición de las catecolaminas que produce el organismo cuando se tiene miedo. La serenidad también ayuda a que la parturienta pueda respirar mejor. Eso favorece una correcta oxigenación, que resulta beneficiosa tanto para los músculos (si están oxigenados se contraen mejor), como para el bebé.
Por su parte, los papas también suelen asistir al nacimiento del segundo hijo menos nerviosos y más confiados. Y según las mamas, pueden ayudar mucho más que la primera vez.

¿Y si es muy lento?

Aunque ninguna mujer desea tener un parto que avance despacio, lo cierto es que no es algo tan horrendo. Si bien estos nacimientos resultan un poco más pesados y agotadores, mientras se confirme que el proceso avanza y el bebé se encuentra bien, no implican riesgo.
¿Puede hacer algo la gestante para acelerar el parto? En realidad, no demasiado. Sólo tranquilizarse y caminar un
poco. Al parecer, caminar acelera la dilatación de forma natural. Además, algunos hospitales disponen de monitores especiales que permiten a la parturienta incorporarse y dar unos pasos. Si no puede pasear, es preferible que permanezca sentada.
Pero cuando pasan las horas y el nacimiento no avanza, el médico tiene que intervenir. Debe realizar el diagnóstico sobre cuál es la causa del trastorno. No pueden hacerse indicaciones generales: la experiencia del obstetra decidirá cuál es el camino que se debe seguir.
En cualquier caso, sea cual sea la duración de éste, la experiencia suele resultar igualmente emotiva. Una vez que la mamá tiene al bebé en brazos, las molestias y el cansancio pasan pronto a un segundo plano.

Factores que influyen

Claro que siempre pueden surgir circunstancias fisiológicas que alarguen el proceso. En el caso de bebés muy grandes o situados muy alto, la evolución suele ser más lenta. Lo mismo ocurre con las presentaciones difíciles (si la criatura viene de cara, de nalgas, de pie…) o cuando las contracciones son débiles y poco eficaces.
Por otra parte, el primer hijo suele tardar más en nacer (a veces, incluso, el doble) que el segundo y los posteriores. Esto se debe a que, en las primíparas, el cuello del útero tiene que borrarse antes de empezar a dilatarse. Sin embargo, en los partos consecutivos, se borra y dilata a la vez, lo cual representa un ahorro de tiempo. Como, además, las multíparas tienen los músculos del periné no tan tensos, el período expulsivo resulta también más corto.
Aunque se haya vivido un primer parto breve o muy lento, no hay por qué temer que la situación se repita. En genera], la duración de un nacimiento no suele determinar la del siguiente.

¿Mejor que sea rápido?

La mayoría de las embarazadas piensa que lo mejor es terminar cuanto antes. Por supuesto, si en lugar de ocho horas de contracciones, se emplean sólo cuatro, el ahorro es considerable.
Sin embargo, los nacimientos demasiado apresurados (los que duran menos de dos horas) implican un aumento de riesgos. Se caracterizan por presentarse dilataciones extremadamente rápidas (a veces no hay tiempo de llegar al hospital), con contracciones muy seguidas e intensas que dejan exhausta a la parturienta y pueden recortar en exceso el aporte de oxígeno que necesita el bebé.
Por suerte estas situaciones son raras y con frecuencia las conocemos a través de los medios de comunicación. Suelen protagonizarlas grandes multíparas (mamas de más de cuatro hijos) que poseen una dilatación más rápida.
Sin embargo, no todas las grandes multíparas tienen siempre partos precipitados.
En varias ocasiones hasta ocurre lo contrario: si el desgaste progresivo de los tejidos ha causado flacidez muscular, las contracciones son menos efectivas y el proceso, más prolongado.

Un cálculo aproximado El personal que atiende a la parturienta necesita orientarse en el tiempo. Por eso, en cuanto llega al hospital, el obstetra efectúa la primera exploración: verifica si se ha borrado el cuello uterino, su consistencia y posición; además, observa el grado de dilatación, la fuerza e intensidad de las contracciones, y el descenso de la cabeza del bebé. Estos datos representan una referencia importante para averiguar en qué fase del parto se encuentra la gestante.
Posteriormente, el médico continúa realizando revisiones similares de forma periódica. También explica a la embarazada cómo va progresando el parto y cuánto tiempo falta aproximadamente para el período expulsivo.
Para algunas mujeres las contracciones son difíciles de soportar y los minutos les parecen eternos, pero a otras les sucede lo contrario. Si un parto largo resulta tolerable (o incluso indoloro, si se usa anestesia peridural), la protagonista no está tan pendiente del reloj.
La percepción del tiempo es algo personal y depende, en gran parte, del estado de ánimo y la disposición de la gestante. Estos aspectos se trabajan a fondo en los cursos de preparación para el parto. Por eso es importante seleccionar uno de calidad y asistir de forma regular. Las clases ayudan a superar el miedo y son un entrenamiento muy efectivo. La buena formación revierte en nacimientos más llevaderos y de menor duración.

LAS FASES DEL PARTO

Periodo prodromico (preparatorio)
■ Duración: Varios días.
■ Contracciones: Son irregulares, de poca intensidad e indoloras. A veces desaparecen durante horas y luego vuelven a manifestarse. Se supone que el parto ha comenzado cuando la mujer nota que se presentan de forma regular y no ceden descansando. Entonces, el cuello uterino se habrá borrado y la dilatación será de 2 ó 3 cm.
dilatación
■ Duración: De seis a ocho horas en primíparas (primerizas), y de cuatro a seis en multíparas (ya tienen hijos).
■ Contracciones: Resultan más molestas. Al final de este período el cuello del útero llega a alcanzar su dilatación máxima, es decir, 10 centímetros.
expulsivo
■ Duración: Hasta una hora en madres primíparas,y entre 15 y 30 minutos en multíparas.
■ Contracciones: Se vuelven más intensas y vienen muy seguidas. En este período nace el bebé.
alumbramiento
■ Dura: entre 5 y 10 minutos, que es el tiempo que pasa desde que nace el bebé hasta que sale la placenta.
■ Contracciones: Se producen una o dos, poco después del expulsivo. Son prácticamente indoloras y su finalidad es desprender la placenta de la cavidad uterina.

Que el parto sea largo o corto depende de las circunstancias fisiológicas, de la preparación de la madre, de su estado de ánimo…

Uno de los deseos más anhelados por la mayoría de las embarazadas es, sin duda, que el bebé tarde poco tiempo en nacer. Pero los partos rápidos no resultan siempre tan fabulosos (ni tan horribles, los lentos) como, a veces, se cuenta. Por fortuna, al margen del tiempo, la llegada del hijo representa siempre una vivencia emocionante y compensa el esfuerzo realizado.
Nadie puede saber con anticipación cuánto va a durar su parto. Cada mujer y cada nacimiento tienen su tiempo. En algunas ocasiones, la dilatación progresa rápidamente y a ritmo constante, y otras se estanca de pronto y luego continúa con normalidad. También cabe la posibilidad de que avance despacio, pero sin interrupción, desde el primer momento.

¿Por qué no permiten llevar joyas a la sala de partos?
Ala sala de partos se debe entrar solamente con el camisón o la prenda que proporcionen en el hospital para ese momento. Las joyas es mejor dejarlas en la habitación o, incluso, es mucho más aconsejable guardarlas en casa para evitar extravíos.
Un motivo importante por el que no conviene ingresar en la sala de partos cargada de cadenas, anillos o pulseras es la comodidad. El exceso de abalorios puede perturbar los movimientos de la parturienta así como del equipo médico que la atiende.
También está la cuestión de la higiene. La sala de partos debe ser un lugar lo más aséptico posible para evitar infecciones, y las joyas, sobre todo si se llevan constantemente puestas, no suelen estar muy limpias.
Por otro lado, en caso de que hubiera que realizar una cesárea, las joyas estarían de más. En las intervenciones quirúrgicas, el contacto del bisturí (eléctrico) con los metales podría causar quemaduras a la futura mamá.
Tampoco se aconseja ir con las uñas pintadas ni con restos de maquillaje o rouge en los labios, ya que, observando la coloración de los dedos, la piel y los labios, se puede comprobar el grado de oxigenación de la mujer.

Parirás con dolor.. pero no necesariamente
No nos cansaremos de insistir que la mejor forma de tolerar las molestias del parto es la adecuada preparación psicoprofiláctica. Conocer y aprender técnicas de relajación y respiración ayuda a disminuir el temor y el dorar, lo que hace que el parto sea mejor y más natural.
Pero siempre habrá quien requiera algo más para llevarse un buen recuerdo de su paso por la maternidad. La anestesia perídural que ya cumplio sus bodas de plata con la obstetricia, es, sin lugar a dudas, una protagonista de primer plano en la vida de muchas mamas. Debidamente apücada, en forma continua, con catéter, en bajas dosis, por un anestesista
entrenado en obstetricia, la pendura! (o epidural) permite gozar de las sensaciones del parto con una notable disminución del dolor. Mal aplicada, en exceso o por profesionales no habituados a los partos, puede “frenar” el proceso, exigiendo la realización de cesáreas o fórceps, quitando absolutamente el placer de dar a luz a la pobre parturienta. La experiencia propia y la de la literatura es excelente. No debe indicarse nunca de rutina, sólo frente a casos de necesidad. Estos pueden deberse a dificultades para la dilatación del cueto uterino, para el descenso del bebé o simplemente por el estado emocional de la parturienta, que “no puede según- más” frente a lo que para efla es un dolor que quita el placer. Esto es muy subjetivo y tiene ana gran variación. La tolerancia al dolor es algo personal y nadie puede ser juzgado por “los de afuera” cuando decide pedir o aceptar una anestesia epidural. Sin embargo, un poco de paciencia y comprensión por parte del equipo obstétrico y de quienes rodean afectivamente a la futura mamá, evita no pocas veces el llamado al anestesista.
Casi todos ios obstetras tienen un anestesista como parte da su equipo, que legará de inmediato frente a su necesidad. Las maternidades privadas cuentan con equipos de guardia de anestesiología, que también responden rápidamente. En el ámbito público, al igual que en no pocas obras sociales sindicales, la pendura! es un “lujo” reservado para casos

En un parto en el que se prioriza a la mamá, donde no se la anestesia ni se la rasura, sólo porque así lo indica la rutina de la clínica, la madre lo vive de otra manera. A pesar del dolor por el que atraviesa, es consciente del momento y de la fuerza que tiene. “Muchas se quejan de la violencia de la episiotomía, de su inmovilidad en el parto o de una cesárea que sospecharon innecesaria y engañosamente indicada”

Lo ideal es internarse con 3 o 4 cm de dilatación. Así, a quien ya tuvo algún parto le faltarán aproximadamente 3 o 4 horas para parir, y a la primeriza con 3 o 4 cm de dilatación se le calculan entre 8 y 12 horas de contracciones. En quien ya tuvo algún parto, con 10 cm de dilatación sólo algunos pujos alcanzan para que el bebé salga. En la primeriza, con 10 cm de dilatación el bebé empieza a bajar, y aproximadamente en media hora se producirá el nacimiento del bebé. En quien rompe bolsa prematuramente, es decir sin trabajo de parto y con cuello cerrado, se esperan 24 horas para que desencadene el parto. Esto se da en el 80 % de los casos, pero si no ocurre, habrá que inducirlo.

Y cuando están de parto no saben con quién se van a topar ni en qué manos van a  ¿Cómo pueden sentirse bien? ¿Cómo dar a iuz cuando uno no se siente segura y, menos aún, q respetada? Por eso (as doulas son tan necesarias, ellas juegan ei papel de madres, de la madre que tranquiliza y no juzga. Estarnos con ellas durante ei embarazo, por medios de charlas y paseos

Lo cierto es que se convirtió en una figura clave para la parturienta. La reconocida revista New England Medical Journal publicó un estudio realizado en un hospital público de Guatemala. Allí los médicos se dieron cuenta de que el índice de cesáreas y gastos farmacéuticos era muy elevado. Entonces probaron de asistir a las pacientes con otras mujeres que habían sido madres con experiencia en nacimientos, con el objetivo de ayudarlas durante el trabajo de parto. Luego de repetir el estudio en otros grupos sociales constataron que esto había sido altamente positivo y que se habían reducido notablemente las intervenciones.

Además de la pareja, las amigas y el obstetra podemos apoyarnos en las douias. Mujeres -por lo general son mamas- que pueden brindar la contención necesaria a aquellas embarazadas que están atravesando el puerperio o mujeres que estén pasando por la depresión post parto.
Algunos especialistas sostienen que la alabra “doula” proviene del griego antiguo y que significa “esclava o sirviente que ayudaba a la mu-durante el proceso del parto” Otros afirman que tiene origen hindi y que quiere decir “mujer experimentada

¿Qué ocurre si mi bebé no nace en la fecha probable de parto?
La fecha probable de parto (FPP) resulta de un calculo en el cual se le suman 40 semanas a la fecha de la última menstruación. I I bebé es en realid id concebido el día de la ovulación, que en general es el día 14 del ciclo. Por lo tanto las 40 semanas reales de concepción se cumplen dos semanas después de la FPP, de lo que resulta que la mayoría de los partos se produce transcurrida la FPP y antes de las 2 semanas posteriores.

Muchas se quejan de la violencia de la episiotomía, de su inmovilidad en el parto o de una cesárea que sospecharon innecesaria y engañosamente indicada”, asegura Burgo. En la Argentina, la mayoría de las mamas son hospitalizadas antes de que comience el trabajo de parto, allí se les practican enemas, goteo con medicaciones para controlar el trabajo de parto y monitoreo, sin ninguna razón.

La necesidad más importante del bebé apenas nace es la vuelta al útero externo que son los brazos de su madre. Con la medicalización, esto se interrumpe abruptamente. En un parto en el que se prioriza a la mamá, donde no se la anestesia ni se la rasura, sólo porque así lo indica la rutina de la clínica, la madre lo vive de otra manera. A pesar del dolor por el que atraviesa, es consciente del momento y de la fuerza que tiene.

Desde entonces, es muy común escuchar que las parturientas sufren maltratos por parte de algunos médicos, embarazo. En los últimos años muchas parejas empezaron a optar po un nacimiento más natural. Estos se pueden producir en una casa, en un hos pital o en una clínica. Se trata de una alternativa para vivir el nacimiento de una manera íntima que apela a las emociones primitivas de la mamá.

Muchas mujeres llegan a dar a luz con más temores que alegrías. El parto fisiológico o humanizado es una alternativa que propone respetar los deseos de la mamá para que pueda conectarse mejor con su bebé. EI nacimiento de un hijo es -sin dudas- una bisagra en la vida de cua quier mujer. Pero con el avance de la tecnología quedaron en el ca mino sus protagonistas: la madre y el bebé

Más vale llamar una vez de más que una de menos. Aquel médico que no lo entiende así está equivocado si se dedica a los partos. Además es lógico que a las mujeres les surjan miedos. Nosotros somos como la torre de control para el avión que pide pista para aterrizar. La embarazada debe saber que siempre tiene que llamar y pedir instrucciones, porque no hay reglas matemáticas para la maternidad.

Lo ideal es internarse con 3 o 4 cm de dilatación. Así, a quien ya tuvo algún parto le faltarán aproximadamente 3 o 4 horas para parir, y a la primeriza con 3 o 4 cm de dilatación se le calculan entre 8 y 12 horas de contracciones. En quien ya tuvo algún parto, con 10 cm de dilatación sólo algunos pujos alcanzan para que el bebé salga.

Por otra parte, el desprendimiento del tapón mucoso da la pauta de que el útero empezó a modificarse. “La embarazada siente la pérdida de un moco trasparente, parecido a una clara de huevo. Y si bien es una señal de que el parto se está acercando, no necesariamente indica que llegó la hora.  Aproximadamente catorce días antes del parto, la futura mamá camina más desgarbada, algo que contribuye a la lumbalgia. Otros síntomas de que el día del parto se está acercando son las cefaleas, los vómitos y los edemas, incluso en el rostro.

El parto humanizado comienza desde la primer consulta que tiene una mujer con su médico. “Se trata de dedicarle el tiempo necesa rio que permita generar un vínculo distinto entre ‘el profesional que se supo ne que sabe todo’y la mujer.

Listo para el nacimiento El parto tiene tres fases. La primera dura entre 12 y 14 horas. El útero se contrae fuerte y frecuentemente. La bolsa de líquido que rodea al bebé se rompe, y el cuello del útero se dilata para permitir que la cabeza del que está naciendo lo atraviese. El cuello del útero tendrá que estar completamente dilatado
antes de que comience la segunda fase

Comienza a continuación del nacimiento. Después de ello, la placenta debe desprenderse y expulsarse. De lo contrario pertúrbase el mecanismo de hemostasia fisiológica, que hace que el útero, por sí mismo, detenga toda posible hemorragia.
Al alivio y satisfacción del nacimiento, sobrevienen de 10 a 20 minutos más tarde, sensación de pujo y eliminación de la placenta.
A veces, en esta etapa se pueden acusar las contracciones aunque de una intensidad menor que aquellas de la primera etapa.
En ocasiones la paciente puede registrar sensación de escalofrío y temblor generalizado.

A medida que la madre va pujando, y transcurre está etapa, tiene sensación de calor y transpiración como que corresponde a un trabajo extenuante. Existe realmente un trabajo pesado, y en especial si se trata del primer niño.
El pujo debe efectuarse con cada contracción; en el intervalo se debe relajar.
Con el descenso de la cabeza del niño, aparece una sensación de presión o distensión del periné; constituye la “tercera amenaza emocional del parto”, según Read. La paciente debe procurar que con cada contracción y pujo, el periné se afloje.
La salida del niño todavía no se ha efectuado; pareciera que la cabeza ya fuera a salir, pero en el inter valo asciende.
Al emerger la cabeza aparece una sensación de ardor o quemadura momentánea: es la “cuarta amenaza emocional”, según Read.
Es en este momento que se decide acerca de la conveniencia de efectuar una episiotomía o incisión del periné, que no produce dolor por cuanto se realiza con anestesia local infiltrativa, y que previene un desgarro extenso del periné en aquellas pacientes cuyos tejidos son poco elásticos.

Con dilatación de 8 centímetros aproximadamente, ya pronta a completarse, las contracciones son más frecuentes y enérgicas. Es el momento más desagradable del parto: “segunda amenaza emocional”, según Read. Afortunadamente es una etapa de transición breve, y que merced a 10 ó 15 contracciones llevarán al cuello a dilatación completa cambiándose entonces totalmente el tipo de sensación.
Aquí ya encontramos frustración, desaliento, cansancio y excitación. Se debe practicar relajación y respiración jadeante.
En este período de transición, de la primera a la segunda etapa, podrán presentarse los siguientes fenómenos:
a) Sensación de presión sobre el recto.
b) Una detención brusca de la respiración.
c) Náuseas y vómitos.
d) Temblor violento.

En una etapa más adelantada, la sensación es comparable a retortijones de tipo menstrual.
No es de aconsejar iniciar precozmente la relajación, porque paradójicamente ésta requiere esfuerzo o concentración que deben ser reservados para aquellos instantes en que las contracciones se suceden con mayor frecuencia e intensidad.
La relajación debe iniciarse con contracciones cada 10 minutos de intervalo.
En esta primera etapa del parto, la paciente debe recordar que las contracciones son involuntarias y automáticas. La mujer no debe pujar. Debe comprender que su mejor papel es el de independizarse de la acción del útero. Si se ponen en tensión los músculos voluntarios mientras se contrae el útero resultará extremadamente penosa la contracción. El hecho de apretar los puños, levantar los brazos, flexionar las piernas, fruncir la cara, etc., es fuente de tensión que producirá dolor e instalará un círculo vicioso.
Con el principio de la dilatación del cuello, el ánimo se deprime ante la realidad del parto. Sin embargo, en la paciente adecuadamente preparada este estado es prontamente reemplazado por uno de confianza, animación y falta de temor.

Balanceo de la pelvis
Posición acostada con las piernas flexionadas. Se nota una curva a la altura de la cintura que adopta la forma de un hueco. El ejercicio consiste:

1° Disminuir el hueco, aplicando la cintura completamente contra el suelo.
2o Volver a ahuecar al máximo.
El objeto del balanceo es aumentar la flexibilidad de las articulaciones sacrolumbares y pelvianas.

Reforzamiento de la musculatura abdominal
Con una pierna flexionada y la otra extendida se comienza el ejercicio.
La pierna bien extendida debe desplazarse a lo largo del piso en dos direcciones:
Io Hacia arriba, tratando de aproximar la cadera al hombro del mismo lado. Mantener.
2o Hacia abajo, alejando el pie en dirección opuesta.

El llamado “método psicoprofiláctico del dolor del parto” de los parteros soviéticos, descansa en los trabajos de Bykov y su escuela: Velvosky, Nikolaiev; se basa en la teoría de la actividad nerviosa superior edificada por el fisiólogo ruso Iván Pavlov.
En efecto, es sabido de la necesidad que tiene el organismo viviente de adaptarse continuamente a un medio exterior siempre cambiante.
Para ello dispone de dos categorías de reflejos:
- Los reflejos innatos o no condicionados: Entre ellos figura el reflejo alimentario: la introducción en la boca de un alimento produce reflejamente secreción salival; los reflejos de defensa (reflejo flexor)

Una vez que se produjo la salida del niño, el cordón umbilical es seccionado. El útero entra en un aparente receso de 10 a 15 minutos, y a continuación se producen algunas contracciones de menor intensidad a aquellas del parto, que producen el desprendimiento de la placenta de las paredes del útero y luego al caer la misma a la vagina se despierta sensación de pujo, y su consiguiente expulsión, junto a las membranas.

El proceso del parto, es llamado también “trabajo de parto“. Término suficientemente expresivo para indicar que existe realmente trabajo muscular. «
De modo que para poder interpretar la naturaleza del parto, se deberán tomar en consideración algunos conceptos acerca de los músculos y forma de su trabajo.
Existen en el organismo humano dos tipos de músculos, a saber: voluntarios e involuntarios.
Los músculos voluntarios son aquellos que se encuentran bajo el control de la voluntad, tal como sucede en los actos de caminar, correr, levantar un brazo, cerrar el puño, etc. (músculos de los miembros). Los músculos involuntarios no están bajo la acción de la voluntad, y actúan más o menos automáticamente, ejemplos: corazón, estómago, intestino, etc. Todo músculo está formado por un elevado número de fibrillas muy pequeñas, las cuales al acortarse o contraerse, realizan el trabajo.
La actividad del músculo está controlada por los nervios, que del mismo modo que los músculos, se clasifican según el tipo de actividades que realizan.

La actitud de la familia
La parturienta y todos sus familiares tendrán que irse haciendo a la idea de que en el parto las mínimas manipulaciones representan la actitud más correcta. Y si ésta es la conducta del técnico, imagínese cuál debería ser la de los demás asistentes al parto. Únicamente en caso de necesidad se empleará el médico a fondo; pero esto no a requerimiento de la familia, que no sabe cómo va el parto, sino según, las indicaciones de quien lo conoce y vigila su curso. El médico no debe ceder nunca ante las presiones de la familia, que para evitar un más largo período de desazones le insta para que acabe el parto, haciendo «lo que sea», incluso un fórceps; y menos aún a la parturienta que no quiere en ocasiones más que «que me lo saquen», sea como sea, incluso por medio de cesárea. El médico no debe dejarse influenciar por sugestiones, ruegos o gritos: estableciendo indicaciones de ese tipo únicamente cuando sean correctas.
Claro que también hay esposos que son razonables y madres que aconsejan bien a sus hijas, y también hay parturientas que llevan muy bien su parto, sin apenas quejarse o sencillamente sin una queja. ¿A qué obedece esto? Queremos únicamente dejar sentado que el parto, por incómodo que sea -no lo negamos-, puede ser llevado con toda naturalidad, sin gritos, sin aspavientos, reglada y sosegadamente.
Precauciones contra la infección
Después de la salida de la placenta, aquellas zonas en que estuvo inserta o adherida al útero quedan convertidas en una verdadera herida: «la herida puerperal». Esta herida puede infectarse con cierta facilidad; de ahí todos los cuidados que hemos preconizado, tanto en el ambiente -pocos muebles en la sala, limpieza especial- como en la parturienta -con enemas, lavados, lienzos especiales-, en la comadrona y en el médico, en todas sus maniobras y esterilización de su instrumental.
El médico sabe que por muy bien que se lave, o por muy esterilizados que estén los guantes que se ponga, no debe asistir un parto después de haber curado heridas infectadas o después de haber practicado autopsias. Por su parte, la comadrona tampoco deberá asistirlo después de haber estado en contacto con pus o haber curado o cuidado puérperas con infección o con fiebre. Por eso, y para mayor seguridad, la limpieza de los genitales externos, los días siguientes al parto, debiera ser realizada por una persona inteligente que haya sido debidamente aleccionada por el médico o la comadrona.
Para evitar esta infección de la herida puerperal, resultado de la cual eran las fiebres sobreparto, que tantas vidas se llevaban y que afortunadamente hoy se vencen casi siempre con los modernos medicamentos, se procede a la desinfección cuidadosa de todo aquello que ha de ponerse en contacto con la mujer. Las ropas, bien lavadas, secadas al sol y planchadas; las palanganas, quemadas con alcohol o hervidas, etc.
El asistente al parto extrema las precauciones: se lava las manos con agua estéril o hervida y jabón, lavándolas seguidamente con alcohol; médicos y comadronas disponen al menos de dos pares de guantes: uno para las diversas exploraciones y otro para la asistencia al parto; no esterilizando sus instrumentos por la sumersión en el alcohol, sino por la ebullición por lo menos durante una hora.

Todo está acabado y todos felices… Sin embargo, el médico o la comadrona, o el familiar, no deberán separarse durante al menos tres horas de la cabecera de la paciente. ¿Por qué? Pues porque en este lapso de tiempo es cuando con más facilidad se producen las temibles hemorragias del post-partum.
Expulsada la placenta, se forma el globo de seguridad; por eso descendía la matriz. Mientras está descendida o contraída —lo que es efecto y causa—, los vasos venosos están estrangulados y no pueden sangrar. Normalmente es así como ocurren las cosas en una mayoría abrumadora de partos, pero cuando la matriz se descontrae, al deshacerse el globo sube la matriz y comienza la hemorragia.
Para descubrir una posible hemorragia, conviene colocar a la puérpera una compresa, mejor estéril, entre sus muslos. Después se le hacen cruzar las piernas, un muslo sobre otro; de este modo, de producirse hemorragias, la sangre sube entre las formaciones vulvares y la compresa; para vigilarlas bien no tenemos más que levantar primero la ropa de la cama y después la extremidad superior de la compresa. Si hubiere hemorragia, la sangre se habrá acumulado en esta parte superior.

Después de la salida del feto cesan las contracciones uterinas durante un tiempo muy variable: de cinco a treinta minutos por término medio. Después sobrevienen otras contracciones del útero, generalmente desapercibidas para la mujer, que provocan el desprendimiento de la placenta.
La mujer deberá tener sus nalgas sobre la cuña. «Nunca se tirará» del cordón, ya que éste puede romperse con cierta facilidad.

Para saber si la placenta se ha desprendido, no tenemos más que observar la forma del abdomen, si bien para esto hay que tener práctica o simplemente «buen ojo»;  si el fondo del  útero se  halla situado a la altura del ombligo, la placenta no se ha desprendido; si el útero llega más arriba del ombligo y simultáneamente se ha desviado a un lado, más frecuentemente el derecho, se ha verificado el desprendimiento; hemos dicho el desprendimiento, pero no la expulsión. La expulsión da lugar a que el útero se sitúe también en su fondo, a dos o tres traveses de dedo por debajo del ombligo.
Claro que lo fundamental es el desprendimiento. Para saber si éste ha tenido lugar, resulta más práctico el siguiente procedimiento: se presiona sobre el pubis con los dedos de una mano, del modo que se indica en la figura 49. Si el cordón sube al presionar, es que la placenta no se ha desprendido; si al verificar esta maniobra el cordón no se mueve, es que ha tenido lugar el desprendimiento. En este caso, para lograr la expulsión, no hay más que, abarcando con una mano todo el fondo del útero, exprimirlo y comprimirlo suavemente hacia abajo, al mismo tiempo que también suavemente se sujeta el cordón hacia abajo y sin tirar, como marcando el camino a la placenta o como llevándola de la rienda. Todo esto debe hacerlo el práctico.
Durante el alumbramiento, ce decir, después del parto, la parturienta puede tener escalofríos, pero esto es normal o fisiológico. De todos modos, taparemos bien a la mujer, procurando no rozar las regiones aún en trabajo.
En ocasiones, la placenta no se desprende. Es entonces cuando los prácticos actúan medicamentosamente o con maniobras o intervenciones que no son de este lugar.
Realizada la expulsión, que habrá de ser lenta, y cuando aún está adherida al interior de la matriz por las membranas, el práctico la coge entre sus manos, haciéndola rotar varias veces hasta que ésta se desprende totalmente. Habrá que proceder a la revisión de la misma y de las membranas, ya que fragmentos de placenta o de membrana retenidos en el útero pueden dar lugar a hemorragias, incluso graves, y a infecciones. Por tanto, si el parto ha tenido lugar sin asistencia, por sorpresa o por otras circunstancias, siempre se guardarán estas formaciones para que el facultativo las revise cuando llegue.
Llegado éste, o si ya estaba, procederá a la revisión del periné y de los genitales para descubrir alguna posible lesión o rotura e intentar su reparación, cosa que casi siempre suele ser posible con poca molestia en el mismo domicilio de la mujer.
El dejar sin suturar pequeños desgarros puede ser el origen de diversas molestias que pueden perturbar hasta de manera considerable el ulterior funcionamiento y la estática del aparato genital y hasta extragenital.
En realidad, el detenerse quince minutos en anestesiar correctamente la zona desgarrada y en practicar la sutura necesaria serán compensados con creces. Efectivamente, los tejidos volverán a su lugar, disminuirá considerablemente el peligro de prolapso, la adaptación sexual no se resentirá, y el prestigio del médico tampoco.

Cuando ya hayan cesado sus latidos, y por las razones antes apuntadas, podemos proceder a la ligadura. ¿De qué manera?
El facultativo procederá seguramente así: pinzará el cordón a unos 8 cm. de su ingreso en el abdomen del niño con dos pinzas de forcipresión, generalmente de las de Kocher, distanciadas entre sí de uno a tres traveses de dedo; también se pueden poner en lugar de las dos pinzas dos ligaduras. Entonces se corta el cordón con unas tijeras. Nosotros procedemos así: una vez cortado el cordón y sujeto con las pinzas o la ligadura el cabo que corresponde al niño, ligamos el cordón casi junto al ombligo —es decir, donde se habrá de formar— sin coger en la ligadura la piel del abdomen que se continúa con el cordón. Bien atado y anudado, hacemos un asa de cordón de 3 ó 4 cm. de altura y ligamos otra vez el cordón conjuntamente, cortando acto seguido el cordón umbilical que nos sobre, así como el cordonete que también sobre. Hacemos esta doble ligadura porque entretiene muy poco y nos ofrece mayores seguridades; desde luego que con una bien hecha bastaría y aun tal vez sin ninguna, habiendo algunos médicos de prestigio que así proceden. El ejemplo lo tenemos en los animales; nadie liga, que sepamos, el cordón umbilical de sus crías, y creemos que no pasa nada; pero también recordamos algún caso en que hemos sido llamados urgentemente por una grave hemorragia del cordón umbilical, y esto a pesar de que éste había sido ligado; en aquel caso procedimos a colocar una pinza de las dichas de Kocher, la que tuvo que permanecer aplicada durante dos días.
Pinza de forcipresión
Actualmente es bastante utilizada una pequeña pinza de forcipresión. Esta, que es de aplicación muy fácil, comprime el cordón entre sus dos ramas, evitando el engorro de la manipulación de los hilos de ligadura y de la ejecución de los nudos.
Verificada la ligadura del cordón, o la aplicación de la pinza, hemos de ocuparnos de la placenta. Este ocuparnos de la misma consistirá principalmente en dejarla tranquila. La pinza o la ligadura en el extremo del cordón se habrá invertido hacia arriba, dejándola apoyada sobre el paño blanco que cubrirá el vientre de la madre.

Antes también, nacido el niño, se procedía rápidamente a cortar el cordón umbilical. Esto no es necesario, ni siquiera conveniente. Es mejor esperar a que el cordón deje de latir, lo cual se conoce muy bien palpando el cordón, el momento en que esto acontece; de este modo se ganan unos buenos centímetros cúbicos de sangre, de los que se beneficiará el recién nacido.
Mientras esperamos esta cesación de latidos del cordón, podemos proceder a practicar la profilaxis de las infecciones oculares o profilaxis de Credé.

No hace aún muchos años que un buen número de niños resultaban infectados en sus ojos al atravesar el canal del parto de su madre. Estas infecciones oculares daban lugar a posteriores cegueras. Esta profilaxis se lleva a cabo vertiendo dos o tres gotas de la solución de argirol al 5 por 100 en cada uno de los ojos del niño, debiendo penetrar en ellos este líquido. En el caso de las niñas, habrá también que instilar algunas gotas en su vulva a los mismos efectos de prevenir la infección. También pueden emplearse colirios de mercuro-cromo o antibióticos.

Conducta de  la  embarazada  durante  la  expulsión
Durante este período expulsivo, la conducta será la siguiente: en cuanto se columbre la iniciación de una nueva contracción, se inspirará profunda y prolongadamente, reteniendo ese aire en el pecho y apretando hacia abajo con fuerza, de modo semejante a como se hace para exonerar el intestino. Se vaciará el aire y se repetirá el mismo tipo de respiración en tanto dure la contracción.

Finalizada la contracción, se verificará una inspiración profunda. Las siguientes hasta la próxima contracción son normales y con la boca abierta. Volviendo a la embarazada, ya a punto de dejar de serlo, nos encontramos con la cabeza del feto que está abombando el periné. Aquí ya hay que intervenir, realizando lo que se llama «protección del periné», para evitar que a causa de la salida demasiado brusca y rápida de la cabeza fetal, se rompa o desgarre el periné; accidente que si bien no es grave y puede repararse eficaz e inmediatamente, siempre desluce y entorpece un poco las cosas.
La protección del periné se efectúa comprimiendo o sujetando con graduada intensidad la parte posterior del periné sobre la zona de la fontanela mayor del feto, de modo que la cabeza fuerza su flexión y avanzando hace que salga la fontanela menor y que el cuello del feto se sitúe por debajo del pubis, instante en el que disminuimos paulatinamente la presión y permitimos que la cabeza se deflexione y salga del modo que ya explicábamos anteriormente.
Verificada la expulsión de la cabeza, sigue la del resto del cuerpo. Y aquí también cada vez se es menos intervencionista. Antes se cogía —y aún hay quien la coge— la cabeza con las manos y se tiraba de ella; mientras que hoy se deja que el niño salga solo. Esto tiene algunas ventajas: el feto expulsa mejor las mucosidades y líquidos que puede haber en su árbol respiratorio, y el útero no se vacía tan rápidamente. Esto tiene mucha importancia, por ejemplo, para evitar la producción de ciertas hemorragias. Por eso, repetimos, hoy se aconseja esperar la salida espontánea del tronco. Durante este tiempo se entretiene el práctico limpiando lo que puede y como puede las mucosidades que haya en la boca del niño.
Episiotomía
Cuando el que asiste al parto comprende que, por la razón que sea, el periné no va a dilatarse suficientemente, de modo que pueda pasar la cabeza, o que va a producirse un desgarro del periné, procede a dar un corte limpio aprovechando el momento de una contracción; así la parturienta ni siquiera se apercibe de ello. Este corte limpio y dirigido en la dirección que conviene, generalmente en la línea media, eventualmente prolongado arqueadamente en torno al ano, tiene la ventaja de que, sobre ser limpio, se practica en las zonas más a propósito para ello y no por donde libremente hubiera estallado el periné, lugar que sólo muy aproximadamente podremos prever.

Conducta de la embarazada durante la dilatación
Durante este período de dilatación y con contracciones ya bien patentes ayudará sobremanera el respirar de la manera que vamos a indicar:
En el mismo momento que comience la contracción uterina se iniciará una respiración rápida y superficial, como jadeante; acabada la contracción, se respirará dos o tres veces profundamente. Se seguirá luego con la respiración normal.
Al final del período de dilatación ya debe acostarse a la parturienta, pudiendo practicarle entonces un enema de agua hervida jabonosa con el fin de liberar su intestino recto de unas materias que, al menos en parte, salen al exterior, empañando la limpieza del acto y distribuyendo microbios en profusión.

En las multíparas, y acabada la dilatación, el asistente tiene que ir pensando en prepararse para actuar, y desde luego, tener todos los utensilios perfectamente preparados y a la mano. En las primíparas las cosas discurren más lentamente, no debiendo prepararse para la asistencia inmediata hasta que no se haga patente el próximo afloramiento de la cabeza por el abombamiento que determine en el periné.
Preparación del campo
Esta preparación consiste en la disposición del campo obstétrico, comenzando por realizar un buen lavado externo de los genitales externos y zonas limítrofes. Este lavado se efectuará dis-¡ poniendo de agua previamente hervida y a la que se habrá añadido una tableta de oxicianuro o sublimado, bien en un irrigador perfectamente hervido, al igual que todos sus accesorios, bien en una jofaina previamente flameada y utilizando unas torundas o pelotas de algodón; limpiando siempre de arriba abajo y nunca al contrario, con el fin de que lo que haya tocado o se haya simplemente acercado al ano o sus alrededores no toque ya nada más, y esto a causa del seguro arrastre de gérmenes patógenos. Al llegar a la zona baja, claro es, se tiran las torundas. Hay quienes prefieren proceder, como describimos antes al referirnos al enyodado de esas regiones, como únicas medidas de antisepsia y limpieza.

El que el  parto tenga  lugar en una  maternidad es, sin duda,  la mejor solución, que descarga de no pocas preocupaciones y problemas. Si es en el domicilio, ya dijimos qué cosas hay que preparar, e indudablemente se tiene ya que haber elegido a un profesional.

Personal calificado
Por distintas razones, no siempre se podrá disponer del más apropiado. He aquí una lista de quienes pueden dirigir o ayudar en la asistencia al parto:
Médico especialista (tocólogo).
Médico.
Comadrona.
Ayudante técnico sanitario (A. T. S.).
Una persona de buena voluntad e inteligente y con experiencia.
Claro que hay que tener cuidado con las mujeres «de mucha experiencia» y hasta, si se quiere, de muy buena voluntad; pero no habiendo profesional, aunque esto ocurre pocas veces y hay que procurar evitarlo, se arreglará uno como pueda.

Actividades en los distintos períodos del parto
Ya en el período prodrómico, no hay inconveniente en que la mujer continúe en sus quehaceres domésticos, debiendo advertir a su médico o comadrona la aparición de esos signos.
Durante el período de dilatación, tampoco hay inconveniente en que la mujer ande por la casa o esté sentada.
Aunque sea el tocólogo el que asista al parto, no es absolutamente necesario que éste se halle presente durante todo este período, a condición, claro es, de que esté con la parturienta una comadrona que telefónicamente o de alguna otra manera le comunique el curso del parto.

Reconocimientos
Practicará para ello diversos tactos o «reconocimientos», siempre por vía rectal y con la mano enguantada o con un dedil en el dedo que explore.
El tacto rectal nos sirve para apreciar la evolución del parto y sus posibles incidencias. En caso de que haya alguna duda, el médico es quien podrá practicar un tacto vaginal, pero ello con guantes estériles y tomando toda una serie de precauciones que no son de este lugar.
De cuando en cuando convendrá auscultar los tonos fetales mediante el estetoscopio, aunque donde esta medida se halla más indicada, o igual pero con mayor frecuencia, es en el período expulsivo: período en que rota la bolsa de las aguas, el feto puede sufrir presiones nocivas.

Actualmente se ha relajado mucho la costumbre de dar una gran prioridad al tacto rectal.

La familia
Ni que decir tiene que ese tiempo tiene que ser aprovechado para ir preparando todas las cosas; sobre todo en las multíparas con partos rápidos.
Cuantas menos personas haya en la pieza, mejor; por lo general, los familiares lo único que hacen es entorpecer, y no por mala voluntad, ¡qué duda cabe!, sino porque con su preocupación consiguen alterar la serenidad de la parturienta, si es que la tenía, y en ocasiones también la del profesional.
De todos modos, conviene que haya alguien; tal vez la mejor ayuda o asistencia fuese la de una hermana o una buena amiga enfermera. La madre y el marido pueden con facilidad perder el tino, y esto, que es comprensible y de lo cual les disculpamos, no hace bueno el que perturben con sus preocupaciones e impaciencias la actuación y libre determinación del facultativo.
Es verdad que con cierta frecuencia el parto cursa con una lentitud que se hace desesperante; pero esta lentitud, mientras las cosas vayan bien en lo demás, no debe hacer perder la paciencia a nadie. La parturienta habrá sido educada y autoeducada en este sentido, y debe saber esperar confiada y tranquilamente el transcurso del acontecimiento. El asistente y los allegados que la rodean deberán manifestar comprensión, aunque no en exceso, y la animarán a que tenga paciencia, ya que todo acabará bien.

Hemos dicho ya algunas veces y alguna otra se ha dejado fácilmente entrever que el parto es un acto pleno de significación y trascendencia. Este acontecimiento entraña grandes satisfacciones y expone a graves riesgos.

Conocimientos previos
También hemos dado a conocer la anatomía del aparato genital femenino y su fisiología, extendiéndonos en los fenómenos de la fecundación y del desarrollo ovular primero, embrionario después, y, por último, fetal; todo ello orientado a un perfecto conocimiento del mecanismo y significación de uno de los más interesantes fenómenos que acontecen en la mujer.
Dijimos en el capítulo correspondiente que el embarazo debe ser vigilado y dirigido, y hasta «espiado», por un técnico, comadrona o médico, o médico-tocólogo, como garantía de que un proceso que es total y completamente normal no va a sufrir desviaciones extemporáneas.
La embarazada habrá seguido un cuidadoso régimen alimentario, de vida y habrá llegado en óptimas condiciones al momento del desenlace: el parto; pero esto no quiere decir que ya no haya que prestar atención a lo que va a ocurrir y menos aún que haya ya ocurrido todo. Es necesario ocuparse de que personas competentes asistan al parto.

Ropas de cama y hules

Cercano ya el momento del parto, y más aún, iniciado éste, conviene poner en la cama el primer hule, debajo de la sábana inferior, ya que de este modo se previene el empapamiento o simple mojadura del colchón por una rotura de la bolsa más o menos temprana.
Comenzando el parto, se pondrá debajo de las nalgas de la mujer un gran lienzo blanco y suave plegado en cuatro dobleces, debajo del cual, entre él y la sábana inferior, se dispondrá el segundo hule, que así protegerá la sábana. Ensuciado este lienzo, no traspasará hasta la sábana, y al quitarlo para sustituirlo, la mujer reposará sobre una sábana limpia durante el tiempo que dure la mentada operación de sustitución.

Instrumentos y medicamentos

Ha llegado el momento de instalar la pequeña mesa a que antes nos referíamos, poniendo sobre ella al alcance de la mano todo lo que sea necesario: cubeta con alcohol, frasco de yodo, dediles y guantes del asistente, la cubeta con las pinzas, tijeras, etc.

La canastilla

Se habrá preparado con anterioridad la cuna o un cestillo conteniendo todo lo necesario para el recién nacido: vestidos en general, argirol, talco, etc.

Arreglo de cabellos y uñas

La mujer, sobre todo si tiene el cabello largo, procurará tenerlo bien sujeto o peinado. Las puntas de los dedos se le podrán pintar con alcohol yodado, por si acaso se toca sin querer.

Vaciamiento de reservorios

Conviene que para el parto se haya vaciado el intestino, sobre todo de modo natural. Ya en pleno trabajo de parto, la comadrona, y en su defecto quien pueda hacerlo, puesta la cuña bajo las nalgas —después de haberla calentado o puesto un lienzo sobre ella—, procede a cortar cuanto se puede, pero sin herir, los pelos de la vulva sirviéndose de unas tijeras previamente flameadas; después se procede al en-yodamiento —tintura de yodo y alcohol— de la parte interna de los muslos, pubis y nalgas visibles y alrededores del ano; después, con otra torunda o algodón, de los alrededores de la vulva y de la misma, sin que haya que penetrar en ningún momento en la cavidad vaginal. Se pone una compresa estéril sobre la vulva y ya no hay que hacer ni lavados ni nada: solamente esperar el parto.

Material médico
Una venda elástica de 10 cm. de anchura.
Un litro de alcohol de 90°.
Un bote de polvos de talco.
Una caja de 24 compresas medianas, esterilizadas.
Un frasco de boca ancha conteniendo tintura de yodo, de 100 a 200 gramos, u otro antiséptico potente.
Una cápsula de porcelana o recipiente análogo que sirva para verter el yodo.
Solución de nitrato de plata al 1 por 150 o de argirol al 5 por 100 y un cuentagotas para instilar cualquiera de las dos soluciones en los ojos del niño.
Dos o más paquetes de 250 gramos de algodón hidrófilo.
También en las farmacias se expenden unos equipos de parto que son bastante completos y cuya adquisición es muy recomendable.
Un termómetro y una balanza. Bien que no imprescindibles, son co

Accesorios
Habrá que preparar tres palanganas esmaltadas: estas palanganas son perfectamente lavables y, en su caso pueden ser fácilmente esterilizadas mediante el flameado. En su defecto, puede utilizarse palanganas u otros recipientes de materias plásticas. La primera de ellas tendrá e! tamaño suficiente para poder lavarse las manos con facilidad; la segunda estará destinada a contener los líquidos para los cuidados de la mujer, y la tercera, más pequeña, habrá de contener una solución del antiséptico elegido para el enjuage de las manos enguantadas del asistente.
También deberán estar dispuestos:
Dos recipientes de cinco litros aproximadamente, destinados a contener agua caliente y fría.

Un irrigador de porcelana de capacidad corriente, con sus correspondientes tubos de goma y cánulas.
Dos hules —en su defecto, uno solo— o telas impermeables de la anchura de la cama, al menos.
Un orinal de cama o cuña.

El hecho de la generalización del parto en clínica parece que nos eximiría de dar orientaciones generales sobre la preparación de la habitación así como relación del material y accesorios aconsejables para el parto en el domicilio.
Sin embargo, como esto puede ser obligatorio o casi obligatorio en determinados lugares o circunstancias, he aquí lo que conviene preparar.
Lo ideal es una habitación amplia, soleada y bien ventilada.

La cama

Puede ser la habitual de la parturienta, pero si es muy baja, convendrá que se eleve; así la asistencia al parto y la práctica de otros cuidados se hará más fácil y eficazmente. Los muebles que no sean de utilidad manifiesta pueden ser desalojados, sin que sea necesario proceder con exageración. Si en la pieza escogida hubiera relojes, sería muy conveniente que se quitasen.
Es interesante que la parturienta no esté pendiente del reloj y para ello lo mejor es desviar su atención del paso del tiempo, pues se evitan tensiones nerviosas innecesarias.

Una mesita

Hay que instalar cerca de la cama una mesita suficientemente sólida y amplia, para poder disponer sobre ella todo lo que convenga.

La luz

Habrá que pensar en la luz, siendo de inestimable valor un flexo o instrumento semejante, dotado de una bombilla de 100 watios y tantos metros de cable como sea necesario para que se cubra con creces la distancia entre el enchufe y la cama. Para el caso posible de un corte de corriente eléctrica, conviene que se provea de un medio auxiliar de iluminación.
El suelo de la habitación habrá sido fregado recientemente.
Durante el parto y después de él no convendrán las maniobras de limpieza que sean extemporáneas, procurando no levantar polvo. El suelo no se barrerá, pasando únicamente una bayeta mojada.
Convendrá, claro es, que esa habitación no haya sido ocupada anteriormente por ningún enfermo crónico o infeccioso, ni tosedor.

La temperatura

Se cuidará de que la temperatura no sea desapacible, aireando bien en verano, sin establecer corrientes de aire, y calentando en invierno, de modo que la temperatura se halle aproximadamente entre los 15 y 20 grados centígrados. No solamente es la madre la que necesita esta temperatura, sobre todo en el período expulsivo, en que buena parte de su cuerpo se halla al descubierto, sino también el bebé, a fin de que no haya una gran diferencia de temperatura entre el claustro materno, francamente tibio, y el medio exterior.

Un plano duro

Una tabla lo más larga y ancha que sea posible nos será muy útil, ya que puesta entre somier y colchón, da rigidez al plano sobre el que se encuentra la mujer, facilitando el parto al proporcionar sólidos puntos de apoyo, sobre todo a las nalgas y talones.

Ninguno de los lienzos utilizados deberá haber estado en contacto con enfermos, se hallarán bien lavados y habrán sido secados y bien expuestos al sol; después deberán haber sido planchados cuidadosamente.
Llegado el momento del parto, las palanganas deberán ser flameadas antes de su utilización, vertiendo después en ellas todos los antisépticos (o soluciones antisépticas) elegidos por el facultativo.

Ventajas e inconvenientes
Una cuestión que ya no se discute es la de si el parto debe ser en casa o en la clínica. La contestación es tajante: el parto en la clínica es más ventajoso: servicio de anestesia, de transfusión, de reanimación, quirófano, etc. Si el parto es anormal o se presenta dudoso, será absolutamente imprescindible el ingreso en un establecimiento asistencial.
Sin embargo, un parto normal podrá ser asistido en el domicilio, si las circunstancias lo imponen.
Preparativos para la clínica
He aquí lo que convendría preparar cuando se va a dar a luz en una clínica.
Es una relación muy general y puede variar según la estación del año.

Para el bebe..

Dos camisitas. Dos jubones de piqué. Dos jubones de lana. Seis pañales finos. Dos ombligueros. Dos baberos. Dos mantillas de algodón o dos toallas de felpa. Dos mantillas de lana o dos nanas. Dos pares de peúcos.

Para la madre..

Tres camisones. Dos mudas completas. Dos “mañanitas”. Un salto de cama. Unas zapatillas. Varios sujetadores especiales si va a amamantar al niño. Todo lo necesario para su aseo personal.

No cabe duda de que todo lo que se refiere al parto ha de presentar un gran interés. Por tanto, no hay que descuidar nada de lo que conviene al acontecimiento del parto: momento de plenitud y de desenlace de nueve meses de incomodidad, cuando no de fatiga, y de mil ilusiones y preocupaciones.
El parto es una función que, al igual que el embarazo, es totalmente normal; no obstante, y con mayor frecuencia de lo que sería de desear, se producen contratiempos que en muchas ocasiones se hubieran evitado con una vigilancia de la embarazada y con una correcta asistencia al parto.
Desgraciadamente, y por estas razones enunciadas, aún hay en el mundo, y, por tanto, también en España, un buen número de mujeres que enferman y que incluso mueren a consecuencia de la ignorancia y el descuido de estos problemas. Por éstas y por otras razones nos hemos decidido a escribir esta obra; pero- no es solamente la madre quien puede sufrir perjuicios, sino también el hijo, hecho bien demostrado por la mortalidad infantil, que varía en las distintas provincias de modo considerable. Pero es que, además, en el momento del parto y con motivo de sus complicaciones pueden originarse en la mujer padecimientos que pueden perturbar su normalidad para siempre y disturbios que pueden sellar de igual manera la vida del fruto. Por todo ello, los Estados se preocupan cada vez más de estos problemas y prestan una ayuda eficaz a la madre embarazada, organizando una serie de dispensarios sanitarios, comedores, etc., que velan por la madre y el hijo, que es lo mismo que decir sobre la misma vida de la sociedad y de la nación.

Pausa en las contracciones
Nacido el niño, la mujer experimenta una gran sensación de alivio y bienestar, al mismo tiempo que cesan las contracciones durante un período de tiempo de quince a veinte minutos, y con el mismo objeto de readaptación al contenido modificado que después de la rotura de la bolsa de las aguas.
Durante esta pausa, los asistentes al parto vigilan atentamente tanto a la madre como al recién nacido, en previsión de una posible hemorragia de aquélla o de un desfallecimiento respiratorio de éste.
Expulsión de la placenta
En el alumbramiento, acto que se verifica a expensas de nuevas contracciones uterinas, que prácticamente pasan desapercibidas para la mujer, se produce la expulsión de la placenta, junto con el cordón umbilical y las membranas envolventes del feto.
Contracción del útero
Sobrevenida la expulsión de la placenta y los anejos, se produce la contracción del útero, el cual disminuye notablemente de tamaño; de modo que su fondo, que con el feto llegaba a los arcos costales, se encuentra en este momento a nivel del ombligo.
Ya explicamos anteriormente los dos mecanismos del desprendimiento placentario —según Schultze y según Duncan—, siendo más frecuente el primero que el segundo. Dijimos también allí que el tal desprendimiento se acompaña de una mayor o menor pérdida de sangre, pérdida que puede calcularse normalmente en 400 ce.
No siempre sale la placenta al exterior después de su desprendimiento, pudiendo quedar retenida, bien dentro del útero, bien en la propia vagina. Los técnicos saben cómo averiguar si la placenta se halla desprendida y retenida o si aún no se ha desprendido.
Expulsada la placenta, el útero desciende aún más, hasta dos traveses de dedo por debajo del ombligo, y se endurece notablemente.
La hemorragia que se podía esperar es cohibida fisiológicamente: primero, porque las arterias que traen la sangre se achican en virtud de su elasticidad y capacidad de retracción, y segundo, porque la contracción uterina, a expensas de las fibras musculares, cierra los vasos venosos, mecanismo que fue bautizado con el afortunado nombre de «ligaduras vivientes» por el ¡lustre tocólogo francés doctor Pinard. También se da otro mecanismo determinado por la coagulación de la sangre en las boquillas vasculares, mecanismo que obra también impidiendo la hemorragia. Vemos, pues, que son varios los mecanismos provistos para lograr que el útero no sangre después del parto.

«Tumor de parto» y céfalo-hematoma
A todo esto, ¿qué ocurre con el niño? La cabeza, ya lo hemos dicho, a causa de la presión uterina y de la pared, sigue su camino hacia el exterior, descendiendo, rotando y conformándose a las particularidades del canal para mejor liberarse. Fórmase como un bulto sobre la parte avanzada, parte que suele ser la cabeza, y que consiste en un derrame sero-sanguinolento que se colecciona bajo la piel; debiendo distinguir esta formación del céfalo-hematoma, cuyo sustrato se halla definido por la extravasación de una cierta cantidad de sangre y la rotura de la «galea aponeurótica». Claro es que cuanto más dure el parto, mayores pueden ser las tumoraciones de que venimos hablando; lógicamente, por tanto, en las primíparas el tumor de parto se hará mayor.
Forma de la cabeza
Pero no solamente acontece esto, también la cabeza se alarga o «apepina» en virtud de esta conformabilidad de la misma; cuanto mayor duración tenga el parto, tanto mayor puede ser esa deformación, también mayor en primíparas, que después desaparece. Ahora se comprende por qué razón los niños que nacen «de pies» tienen una cabeza tan redondita, redondez que perdurará durante su vida.
Compresión de vejiga y recto
Ya hemos dicho reiteradamente que la cabeza se hiperflexiona, desciende y rota, teniendo que desplegarse para salvar la última porción del canal del parto. Es entonces cuando se hacen mayores la compresión sobre el cuello de la vejiga y el recto, impidiendo la salida de orina y provocando con frecuencia la expulsión de heces. Al mismo tiempo, la porción de periné comprendido entre el contorno posterior del orificio vaginal y el anterior del orificio anal se alarga notablemente, ensanchándose este espacio hasta el punto de medir el doble de los 3 ó 4 cm. que normalmente los distancian.
Distensión del periné
El periné en este momento se halla fuertemente abombado, y el orificio anal se halla notablemente aumentado, hasta alcanzar una circunferencia de aproximadamente 3 cm., mostrando la mucosa rectal al mismo tiempo que unas venas turgentes y muy azuladas, a causa de la dificultad del retorno de la sangre por la misma compresión.
En esto ya, la cabeza, o más bien una porción del cráneo fetal cubierta de pelo, se abre paso a través de la vulva. Esta, hendida, se va dilatando más y más a medida que se suceden las contracciones; los labios mayores acaban por borrarse, en tanto que los menores se adelgazan sobremanera.
Salida de la cabeza
La cabeza va avanzando, y mientras dura la contracción, se mantiene más hacia el exterior que cuando ésta cesa, momento en el que retrocede un tanto. De todos modos, cada vez aparece más afuera, llegando un momento en que ya no retrocede. La cabeza ha «coronado», porque su diámetro mayor ha atravesado el anillo vul-var. Entonces, la cabeza, que en su punto guía se había situado debajo de la sínfisis del pubis, se deflexiona y despliega suficientemente en la hendidura vulvar -apareciendo sucesivamente el occipucio, el sincipucio, la frente, las arcadas orbitarias, la nariz y el mentón.
Ya conocemos el mecanismo de la rotación externa, que describimos en el apartado anterior, y las sucesivas acomodaciones que tienen lugar con lo que resta del cuerpo fetal en el interior del canal del parto, hasta su completa salida al exterior o parto del mismo.

Acabado el período de dilatación y consumada la rotura de la bolsa, todo ello en virtud del trabajo del motor del parto o musculatura uterina, sobreviene un reposo de la misma, una pausa en el trabajo, durante la cual, aparte del pequeño reposo que esto puede suponer -ya que sólo suele durar de quince a veinte minutos-, se produce la adaptación del útero al contenido francamente disminuido del mismo, a causa de la pérdida del líquido amniótico.
La vía del parto queda libre, al menos en potencia. Suprimido ya el cuello en su formación oclusora, sólo quedan vagina y periné que salvar, formaciones que sabemos están destinadas a ceder a medida que el móvil avanza.
Las contracciones de este período se caracterizan porque son más intensas, haciendo que la mujer experimente fuertes deseos, incontenibles incluso -por tanto, hasta independientes de su voluntad- de empujar, deseo que se hace realidad mediante la contracción de los músculos de la pared abdominal, que de modo tan eficiente y notorio ayudan a la expulsión fetal.
Posición más conveniente
Para que la contracción sea más cómoda y potente, adopta la mujer diversas posiciones: entre nosotros y otros pueblos de Europa, la posición más usual es la que a continuación describimos: la mujer se halla acostada de espaldas sobre la cama, y en el momento de la contracción, apoya los talones fuertemente contra la misma (talones que habrá retraído hasta cerca de las nalgas, doblando bien las rodillas), separando bien los muslos, que se hallan rotados hacia afuera; al mismo tiempo, se coge a la cabecera de la cama o a cualquier artificio que se haya dispuesto a este fin, cerrando la boca o mordiendo algo, de modo que el aire no se escape y pueda así aumentar la presión que impulsará al feto.
Costumbres de otros países
En otros países, sobre todo en Inglaterra, las mujeres dan a luz en la llamada posición de Síms, es decir, acostadas sobre un lado y los miembros inferiores flexionados por rodillas y muslos. En otros, musulmanes sobre todo, la mujer se halla sentada en el suelo, frecuentemente sobre una piel de cordero, y sujeta con sus manos a una cuerda que pende del techo, mientras una mujer, generalmente la madre, la sujeta por detrás. La comadrona, situada enfrente, también sentada en el suelo y sin descubrir para nada a la paciente, actúa solamente con sus manos y brazos por debajo de inmensos ropajes, y todo sale bien… cuando no sale mal o catastróficamente.
Contracciones más intensas y frecuentes
Las contracciones que en el período anterior de dilatación se presentaban hasta cada cinco minutos, se hacen más frecuentes en éste, ocurriendo cada cuatro, tres, dos o cada minuto, siendo mucho más intensas que aquéllas; pero la mujer las prefiere, ya que se acompañan de una consoladora sensación de avance del feto, sensación que corresponde a una realidad.
Estas contracciones han hecho que el feto descendiese suficientemente, ayudado, como decíamos antes, por la fuerza originada por la prensa abdominal. Entre ambas empujan al feto y le hacen vencer las resistencias que se oponen a su paso, impeliéndolo y arrojándolo al exterior.
Diferencia entre primíparas y multíparas
Esta salida al exterior, a la que venimos refiriéndonos, se verifica con más facilidad en mujeres que han tenido otros partos; y dentro del grupo de las primíparas, también con más facilidad en las que son más jóvenes que en las dichas «viejas» o añosas, que lo resultan a estos efectos pasados los treinta años, sin que ello quiera decir que esto sea matemáticamente cierto.
Cerca del momento final del parto, la cabeza ejerce compresiones sobre los órganos vecinos. Recordamos que éstos son, por delante, el cuello de la vejiga, y por detrás, el recto, produciendo molestias acentuadas en ambos órganos. Sobrevienen calambres muy desagradables en las pantorrillas. En el punto álgido de la contracción, la cara se torna azulado-violeta por la dificultad del retorno venoso a causa del aumento de presión, y la mujer busca dónde apoyar y sostenerse para mejor empujar y liberarse de toda aquella masa que percibe como ocupadora de todos sus espacios y causante de esa situación, que por momentos es angustiosa y se hace insoportable. Es, sobre todo, en estos momentos cuando a veces grita y dice muchas cosas: por ejemplo, que nunca más volverá a tener hijos, etc. Cesadas las contracciones violentas de este período, en el cual se suceden con una frecuencia agotadora, la mujer «cae en fatiga», temiendo y deseando la próxima contracción.

Factores de dilatación

Esta dilatación vimos que se hacía primeramente a expensas de la contracción uterina, que haciendo aumentar la presión, en e\ interior de la cavidad uterina, la transmitía de una manera puramente física y por intermedio del líquido amniótíco encerrado en la correspondiente bolsa a los orificios cervical interno, o interno y externo en su caso. Ya decíamos que esta presión, lograda por la potente contracción uterina, era acumulada por la bolsa amniótica, bolsa que no tenía más escape para darle curso que la solución de continuidad en el cuello uterino; concentrándose, pues, el esfuerzo en dicha zona y dando lugar a una insinuación de la mencionada bolsa en el citado conducto, ejerciendo el papel de verdadera cuña dilatante.

Evaluación de la dilatación

La dilatación se hace gradualmente y solía medirse con un convencionalismo que permitía que pudiéramos entendernos. Y así, se evaluaba la dilatación asimilándola al nombre y tamaño de diversas monedas de uso corriente. Actualmente se hace en centímetros, o también se dice: palma de mano pequeña o de niño, palma de mano grande o de adulto y dilatación completa, que es algo mayor que esta última.

La bolsa de las aguas

Ya hemos visto que la función de la bolsa de las aguas y su importancia es múltiple; primero, porque dilata y ayuda a la dilatación, y segundo, porque continúa hermetizando la cavidad en la cual se encuentra encerrado el feto, después de eliminado el tapón mucoso cervical; también se ocupa de preservar al feto de las presiones que produciría la contracción del útero sobre el feto, sin intermedio del líquido amniótico, que, como podríamos decir, la empapa en buena parte.

Rotura de la bolsa

Finalizada la dilatación, el papel de la bolsa de las aguas y de su integridad disminuye considerablemente, y aun tal vez pudiéramos decir que se anula totalmente. En este momento acaece normalmente la rotura de la misma, aunque no siempre ocurren así las cosas, ya que anormalmente la bolsa puede romperse antes, cuando ni siquiera la mujer está de parto. Recibe este accidente el nombre de «rotura prematura», nombre que también le corresponde cuando la tal rotura tiene lugar en el período preparatorio del parto.
. Si la rotura acontece en pleno período dilatante, antes, por tanto, de que acabe la dilatación, recibe el nombre de «rotura precoz». Claro, cuando se rompe esta bolsa en el momento adecuado, se trata de «rotura normal». Si la bolsa de las aguas se rompe más tarde, en pleno período expulsivo, recibe el nombre de «rotura retardada». Incluso puede ocurrir, y de hecho ocurre hasta con una cierta frecuencia, que salga la cabeza al exterior cubierta por las membranas que aún no se han roto…, sin que esto tenga mayor trascendencia, con tal de romperla en seguida con objeto de que el feto pueda respirar.
Rota la bolsa de las aguas, no conviene que el período de expulsión sufra retardos, y esto a causa de aquellas razones a propósito del papel y de la integridad de la bolsa de las aguas. A partir de la rotura, tenemos: primero, el peligro de que los gérmenes patógenos suban y contaminen; esto tiene su importancia, ya que en caso de intervención técnica, cuantas más horas de bolsa rota, menos probabilidades de éxito (aun cuando los modernos medicamentos han hecho cambiar esto bastante); segundo, la posibilidad de un sufrimiento fetal por falta de la acción protectora del líquido amniótico, tal como describíamos en el capítulo 9.

Al menos subjetivamente, iniciase este período por unas molestias muy desagradables que se caracterizan por su ritmicidad, con intervalos cada vez más aproximados. Corresponden estas molestias subjetivas o sensaciones, tal como las percibe la mujer, al hecho objetivo o real de las contracciones uterinas. Estas contracciones son primeramente muy intensas y muy espaciadas, de modo que se presentan cada media hora, cada quince minutos, cada diez, cada cinco y aún con mayor frecuencia. A mayor frecuencia, mayor intensidad también.

Estas contracciones se hacen visibles ya desde el comienzo, pues el útero tiende a enderezarse. Por palpación tocamos un vientre más duro y un útero de consistencia leñosa, casi pétrea; pero como mejor nos damos cuenta del funcionamiento del útero es mediante los aparatos ideados para este fin y que son los llamados tocómetros. Son unos aparatos de mayor o menor complejidad, volumen y precio, que apoyándose de alguna manera en la superficie del útero por intermedio de las cubiertas abdominales, registran gráficamente el tono del útero cuando éste se contrae y a qué grado llega su contracción. De estas gráficas de la contracción uterina saca el tocólogo importantes conclusiones, alguna de ellas del mayor interés en sus aplicaciones prácticas, tales como la inminencia de una rotura del útero o la fatiga del órgano.
El cardiotocógrafo o «monitoring» obstétrico permite la vigilancia y el registro gráfico de la contracción uterina y del funcionamiento cardíaco fetal.
El número de contracciones durante este período y durante el parto entero ha interesado a diversos investigadores, variando mucho de unas mujeres a otras y de una manera también notoria según la primi o pluriparidad de la mujer.
Durante los primeros esfuerzos o contracciones de la matriz para lograr la dilatación del cuello uterino se produce, a causa de la resistencia que el mismo ofrece a la dilatación, la elongación del istmo uterino; de manera que esta zona ítsmica, que normalmente se extendía hasta 1,5 cm., aproximadamente, por encima del orificio interno del cuello, aumenta su superficie hasta alcanzar de 6 a 8 cm. de altura. Esta zona, pasiva hasta cierto punto, tiene una gran importancia para los especialistas, ya que es muy de tener en cueqta en ciertos accidentes del parto y en alguna intervención obs-Es precisamente en este segmento donde modernamente se incide o corta el útero para extraer el niño por cesárea, dadas las condiciones óptimas que para ello presenta, tales como su delgadez, casi ausencia de vasos sanguineos, etc.
La mujer «marca»

Iniciada la dilatación, y en su progresivo ^desarrollo, tiene lugar la expulsión del-«tapón, mucoso cervical». Ya sabemos lo que es y lo que representa esta formación: un verdadero tapón más o menos gelatinoso que ocluye la entrada de la matriz al ocupar el conducto cervical, hermetizando la misma e impidiendo, por tanto, su infección por la ascensión de gérmenes patógenos procedentes de la vagina, o aun del exterior; pero, claro, en las contracciones y en la dilatación forzosamente ha de desprenderse ese tapón mucoso. Al comenzar el parto aparece al exterior acompañado de algo de sangre y secreciones vaginales, «marcando» el comienzo del mismo de una manera ya más objetiva.

Ya hemos hablado en el capítulo 16 del mecanismo del parto, de lo que ocurre en éste y por qué razones ocurre: vamos ahora a ocuparnos de los signos visibles y prácticos que corresponden a estos hechos.
Pródromos del parto
Caracterízase esta fase por un conjunto de molestias que suele sobrevenir antes del período de dilatación y que duran algunos momentos: frecuentemente algunas horas y a veces varios días. Suelen ser bien percibidos por la mujer, ya que consisten, sobre todo y por lo general, en una inestabilidad o intranquilidad psíquica que se traduce en nerviosidad, en insomnio, en llamaradas de calor en la cara y miembros; comienzan también una serie de molestias que iniciándose en la región sacra, se irradian o extienden hasta la sínfisis del pubis. También en estos primeros momentos de la iniciación del parto se produce una pérdida de peso que alcanza los 500-1.000 gramos.
De modo más o menos claro, pero notoriamente enraizado con estos fenómenos, comienza el período de dilatación.

Después de la salida del feto tiene lugar el desprendimiento de la placenta y su ulterior expulsión al exterior. El mecanismo de este desprendimiento, en el que intervienen varios factores del momento y anteriores a él, tiene lugar principalmente a expensas de un aumento de presión en los espacios intervellosos. Uno de los mecanismos de este aumento de presión en los espacios viene dado por los siguientes hechos: salido el feto, el útero se contrae por medio de sus fibras musculares; éstas comprimen las venas pero no las arterias, o en pequeño grado; el resultado es que continúa entrando aproximadamente la misma cantidad de sangre, pero a causa de esa constricción o estrangulamiento de las venas, la sangre no puede retornar con facilidad, remansándose y replecio-nando de tal manera de sangre los espacios intervellosos, que llega un momento en que no pudiendo éstos contener más sangre y fallando la resistencia de los tabiques que los forman, vienen a estallar, desprendiéndose así la placenta. Este desprendimiento puede tener lugar según diversos mecanismos, en los que no es necesario que entremos, diciendo, eso sí, que a su salida podemos ver cómo sale el centro de la placenta, que aparece abombada y con una buena cantidad de sangre detrás, la que se acumuló entre placenta y útero hasta su total desprendimiento. Este mecanismo acontece cuando la placenta se halla en el fondo del útero, aparecienuo primeramente un borde de la placenta a causa de que la acumulación de sangre no tuvo lugar en el centro de la misma, sino en su periferia, cuando la placenta se halla inserta en las caras anterior o posterior del útero, o bien en sus bordes.

Una vez desprendida la cabeza con el diámetro longitudinal sobre el anteroposterior del estrecho inferior, la cabeza realiza un giro o rotación externa de otros 90°, pero este giro es rápido, casi instantáneo, de modo que sus diámetros longitudinales quedan orientados transversalmente. En esta rotación externa, que se verifica en sentido opuesto a la interna, la cara del niño queda mirando al muslo de la madre opuesto al del lado en el que se hallaba el dorso del feto, de modo que si se trataba de una izquierda, la cara del feto mirará al muslo derecho, y viceversa: si se trataba de una derecha, mirará a la izquierda de la madre.
Esta rotación externa coincide con una rotación interna de los hombros, los cuales, una vez atravesado en posición transversal el diámetro también transversal o máximo del estrecho superior, llegan a orientarse en su máximo diámetro, según el anteroposterior del estrecho inferior, posición ésta en la que el desprendimiento de los hombros tiene lugar con mayor facilidad, así como el de todo el tronco que le sigue, hallándose éste, en virtud de los mecanismos anteriormente descritos, en las mejores condiciones para que se verifique su salida en virtud de aquella flexión a que antes nos referíamos, ya que no tenemos que olvidar tampoco aquí que el canal del parto es una trayectoria francamente curvada.

Una vez que la cabeza ya ha alcanzado el cuarto plano y ha rotado del modo expuesto, inicia su deflexión. Con esta deflexión —el occipucio bajo la sínfisis del pubis—, la cabeza se adapta a la porción curvada que señala la última porción del canal del parto. Continuando, pues, las contracciones del útero y verificada la deflexión de la cabeza, tiene lugar el desprendimiento de la misma, que sale al exterior. Evidentemente, este desprendimiento no es brusco, ya que en la vulva entreabierta (a pequeña tensión primero y totalmente dilatada y a gran tensión después pasando por estadios intermedios) va apareciendo la superficie del cráneo cada vez en mayor extensión, hasta que en una última contracción sale al exterior en su totalidad.

Pero esta rotación interna no sólo tiene por objeto un mejor desprendimiento de la cabeza, ya que también provee al encajamiento de los hombros. Este encajamiento tiene lugar cuando la cabeza aparece por la vulva. Recuérdese: los diámetros mayores de la cabeza son los anteroposteriores o de atrás adelante, y en los  hombros  el  transversal,  cruzándose  idealmente  ambos  diáme- tros entre sí (de cabeza y hombros) perpendicularmente; si después de atravesar la cabeza ésta no rotase, comunicando al menos en parte esta rotación al tronco, cuando llegaran los hombros al estrecho superior el diámetro máximo transversal coincidiría con el mínimo anteroposterior del estrecho, con posible colisión e imposibilidad para la salida. De tal manera que con este movimiento de rotación el feto se va «atornillando» en el canal del parto, saliendo con toda facilidad y suavidad. Con esta rotación se consigue, además, que el tronco fetal se halle en el canal curvo del parto del modo que más conviene a sus posibilidades de flexión, que son, en suma, las del parto más fácil y con las mayores garantías de éxito.

Recordemos la estrechez de la pelvis en sus distintos diámetros, de los que unos eran más grandes y otros más pequeños. Pues bien, la cabeza se sitúa de tal manera que los diámetros máximos concuerdan perfectamente con los diámetros máximos del estrecho superior, y los más cortos con los más cortos del mismo; pero por otra parte, y además, la cabeza se flexiona, forzándose esa adaptación por el doblamiento de la cabeza del feto hacia adelante y sobre el pecho. De esta manera, los diámetros fetales que tienen que superponerse a los de la pelvis y atravesar los estrechos resultan los más pequeños, y cuanto más pequeños con mayor facilidad podrá salvar la cabeza esta dificultad. Véase el juego de transparencias del presente capítulo, y en el que presentamos el desarrollo del parto en sus diferentes fases.

Verificado el paso a través del estrecho superior, decimos que la cabeza se ha encajado. En algunos partos la cabeza no puede encajarse; por ejemplo, en estrechos de pequeños diámetros, con cabezas muy voluminosas, etc. Puede ocurrir que la cabeza se encaja, es decir, pasa el estrecho superior, en una posición más o menos indiferente, sin flexionarse y sin situarse previamente del modo más favorable; esto puede ocurrir coincidiendo con pelvis con estrechos muy amplios, o con fetos que tienen la cabeza, o la zona que se presente, de pequeño volumen; pero yá vamos viendo cuáles son los mecanismos normales. Cuando la cabeza se ha encajado sin flexionar o a expensas de una deflexión o flexión hacía atrás, hacia la espalda, el mecanismo de expulsión resulta francamente perturbado, cursando estos partos con una lentitud que llega a ser desesperante y que no está exenta de peligros para el feto. Y es que en el encajamiento no ha acabado el parto. Atravesado el estrecho superior, haciendo coincidir el diámetro mayor de la cabeza con el también mayor del estrecho superior, la cabeza ha de progresar y, para ello, descender. Si la cabeza se halla bien flexionada, el punto guía de la presentación será la fontanela menor, que según se trate de una posición izquierda, la más frecuente, o de una derecha, se hallará a la izquierda o a la derecha, respectivamente. La cabeza comienza a descender, y a medida que lo hace, comienza a rotar, es decir, a girar, general y normalmente, hacia adentro, hacia la sínfisis del pubis. El porqué de esta rotación obedece a principios de física, que gobiernan el paso de un cuerpo por un tubo acodado, y a la necesidad de una más pronta y fácil salida de la cabeza. Esta se halla situada en los últimos momentos de modo y manera que su sutura sagital coincida con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Se observa claramente que desde el momento del encajamiento, en que el punto guía se halla entre el segundo y tercer plano de Hodgen y el del fin del descenso por la cavidad v total rotación interna —llegado el punto guía al cuarto plano de Hodgen—, la cabeza ha verificado una rotación de 90°. En este momento, pues, la fontanela menor o lambda se halla hacia adelante.

Acabada la dilatación, comienza la segunda fase del parto o período de expulsión. Es éste un proceso muy interesante y complicado, que consta de diversas fases, desarrollándose según mecanismos que vamos a enumerar y resumir brevemente. Durante este período de expulsión, y a medida que progresa la parte fetal que se presenta, tiene lugar, «a la fuerza», podríamos decir, la dilatación de las porciones bajas del canal del parto, que van cediendo a medida que el feto va empujando en su descenso. Esto se hace posible gracias a aquella preparación de los tejidos, a la que con anterioridad nos referíamos.
Así que acabada la dilatación, el feto debe salir del útero e iniciar su marcha al exterior; pero aquí se encuentra éste con una gran dificultad, que le sería tremenda si no fuera por los sabios mecanismos provistos al efecto.

El período de dilatación comprende dos momentos, el primero de los cuales acontece en pleno útero, ya que es este órgano, en sus porciones inferiores, el que se dilata progresivamente; el segundo momento acontece en las porciones que siguen de ese canal del parto que ya hemos estudiado anteriormente.

Su mecanismo
El primer momento de la dilatación se verifica por medio de la bolsa de las aguas y según las peculiaridades señaladas anteriormente. Pero no solamente a expensas de ese mecanismo, sino también de aquel otro que tiene por base la contracción potente de las fibras del útero, las cuales tiran del cuello uterino, que apoyándose a su vez sobre la parte fetal que se presenta, generalmente la cabeza, efectúa su progresiva dilatación.

El cuello uterino

Aquí podemos ya referirnos a la distinta modalidad de dilatación del cuello en las mujeres que dan a luz por primera vez y en las que lo han hecho ya otras veces. Recordamos por anatomía, y tal vez también por fisiología, la constitución y dimensiones del cuello uterino, que tiene dos orificios: uno superior o interno que lo comunicaba con el interior de la matriz y el inferior o externo que lo comunicaba con la vagina. Pues bien, en las primeras, la dilatación del cuello se verifica primeramente en el orificio superior (cervical interno), siendo posterior la del orificio inferior (cervical externo). En las multíparas, la dilatación de ambos orificios tiene lugar simultáneamente.

En el estudio del parto y los fenómenos que lo caracterizan habremos de analizar, bien que esquemáticamente, cuáles son los factores que intervienen. Se trata, como sabemos, de la salida del feto al exterior. Así, pues, se nos ofrecen fácilmente tres diferentes elementos bien caracterizados: primeramente, el feto, que ya hemos estudiado y que luego volveremos a analizar, esta vez con miras extensivas al parto; en segundo lugar, el factor, que se ocupa de  impulsar al  feto para que  pueda  desplazarse  de  donde  se halla al exterior. Este factor es el llamado «motor del parto», en este caso la matriz, secundada en sus esfuerzos por los músculos del abdomen o «prensa abdominal». Y, por último, el canal del parto.

El motor del parto

El motor del parto está constituido principalmente por el útero o matriz. Las fibras musculares se hallan enormemente agrandadas y estiradas, lo cual les confiere un gran poder de contracción. Iniciado el parto y contrayéndose rítmicamente y cada vez con mayor frecuencia, estas fibras hacen aumentar notablemente la presión dentro del útero. Este órgano se halla firmemente anclado en la pelvis menor por toda aquella serie de ligamentos que describíamos en la parte anatómica correspondiente, y que son los ligamentos redondos, útero-sacros, cardinales, etc.  Al aumentar esta presión dentro del útero, es comprimido su contenido. Como quiera que la cavidad del útero tiene una abertura en su superficie, el orificio del cuello, se ve claramente que el contenido del mismo se verá obligado a salir por ese espacio libre de su contorno. Recordemos que el feto se hallaba «nadando» en un líquido también encerrado en las membranas que constituyen la bolsa amniótica. Así que son ambos elementos, feto y líquido am-niótico, los que reciben, «empapan», ese aumento considerable de presión; pero, repetimos, al haber un fallo en la pared, el todo tiende a escaparse de esas apreturas. Esto es lo que acontece, en efecto, y quien mejor puede escapar es el líquido amniótico, que lograría liberarse totalmente, no lográndolo porque está precisamente recogido en la bolsa amniótica. Lo que sí hace es empujarlo hacia abajo, hacia el orificio del cuello, insinuándose en él, distendiendo su anillo y agrandándolo paulatinamente a medida que las contracciones se hacen más frecuentes y potentes y el parto progresa; estamos en el período de dilatación.
Más tarde, finalizada esa dilatación, rota ya la bolsa de las aguas acabada su misión, la fuerza contráctil y expulsiva del útero se emplea en eso, en expulsar e¡ feto al exterior, tomando siempre como apoyo, repetimos, esos ligamentos que de modo tan suave y enérgico lo mantienen sujeto a la pelvis menor.
Pero para que el feto se encuentre en el exterior, es necesario que recorra un camino. Este camino es el llamado canal del parto.

El canal del parto

Estudiamos en los primeros capítulos de este libro la constitución anatómica de los órganos genitales, tanto internos como externos; bien podremos, pues, referirnos a ellos y a sus particularidades estructurales.
Digamos ya que el canal del parto se forma por la progresiva dilatación del istmo y cuello uterinos, vagina, vulva y periné.
Esta dilatación llega hasta extremos insospechados. Claro que durante toda la gestación, y por variados mecanismos, se ha estado preparando todo el organismo en general y todo el aparato genital en particular para ese trascendental momento; y así los genitales se hallan jugosos y aumentados de volumen, lo que hace que llegado el momento puedan «dar de sí» y permitir un tan gran calibre fetal a partir de otros casi inverosímiles a la vista de éstos.
Claro que primero se dilata el cuello, después la vagina y, por último, el periné.
Conviene que digamos que este canal que el feto ha de recorrer no tiene una sola dirección, ya que describe una curva compuesta de dos rectas o de una doblada en ángulo de 90° llamada línea o curva de Carus, que el feto habrá de recorrer para salir al exterior (Fig. 46). También que el calibre de ese cilindro dilatado no es igual en todas sus diferentes porciones, teniendo que adaptarse el feto a estas diferencias para mejor progresar. También que este canal se va formando en cada una de sus dilatadas partes ante la presencia y empuje del feto, quien se encuentra en un terreno previamente preparado en el sentido de lo dilatable.

El objeto del parto

El feto ha de salir al exterior. Ya hemos dicho en el capítulo 10 que su parte más voluminosa y más dura es la cabeza. Para poder salir mejor adopta actitudes de flexión; pero no es el único mecanismo: hay otro que juega gran papel, sobre todo en las estrecheces, no del canal blando, del que ya hemos hablado, sino del canal óseo o duro al que tapiza aquél (véase Fig. 47). Este mecanismo es el de la conformación de la cabeza fetal; esta conformación o adaptabilidad puede llevarse a cabo gracias a la no osificación completa del cráneo o a la no rigidez de las suturas entre sus huesos; así que nos encontramos con la fontanela mayor o bregmática, formada por la confluencia de varios huesos que limitan un espacio cuadrangular; la fontanela lambdoidea, que forma otra triangular; las más pequeñas, llamadas pterion y asterion, y las suturas: entre las principales, la sagital, metópica, parieto-occipital y parieto-fron-tales. De este modo, los huesos pueden hasta incluso cabalgar los unos sobre los otros, minimizando los diámetros del cráneo.
Entre los diámetros fetales nos interesan, especialmente en el cráneo, el diámetro fronto-occipital, que mide 12 cm.; el mento-oc-cipital, que mide 13 cm.; y el suboccípito-bregmático, que mide 9,5 cm. Este es el ideal y el que se presenta en la mayor parte de los partos.
También nos referimos, al hacer el estudio del feto a término, a sus otros diámetros: el biparietal, de 9,5 cm., y bitemporal, de 8-8,5 cm., que también son del cráneo, aunque transversales; el bisacrominal, que mide 12 cm., teniendo el tronco fetal una sección circular de 10,5 cm. y la cintura pelviana un diámetro máximo de 12 cm.

Ya hablamos de la actitud del feto dentro de la matriz, replegado sobre sí mismo de modo que ofreciese la menor superficie posible y ocupase también el menor espacio. Esta actitud se exagera en el momento del parto con motivo de las presiones que experimenta en su masa, de modo que juntándose más sus miembros al tronco y elevándose los hombros, viene a formarse con él lo que recibe el nombre, por su semejanza y naturaleza, de «cilindro fetal». Véase la figura 46 y se concluirá que el nombre es bien apropiado. Pero, curiosísimo, este cilindro no es rígido, también es confor-mable o adaptable, de modo que puede articularse hacia adelante y hacia los lados. La primera articulación está entre cabeza y tronco; la segunda, en el tronco y es contraria en dirección a la anterior, ya que el tronco se flexiona lateralmente. Fijémonos en que los mayores diámetros de las dos primeras partes sólidas, cabeza y hombros, son perpendiculares entre sí. Este detalle nos ayudará a comprender el mecanismo del parto, diciendo ya, desde ahora, que el feto va rotando, buscando siempre la mejor manera de pasar sus diámetros más grandes por las partes anchas del canal del parto, y los más cortos por los más pequeños del mencionado canal.

Mecanismo del parto

Vamos a resumir, por una parte, y a ampliar, por otra, lo dicho anteriormente con respecto al llamado período de dilatación, primero de los dos que constituyen el parto en sí; siendo el segundo el período de expulsión.

El parto se desencadena y tiene lugar al fin de esas cuarenta semanas biológicas, de alrededor de siete dias, y de siete dias ajustos en la mayor cantidad de ellos.

¿Influencias cósmicas?
Es curioso que volvamos ahora, científicamente, claro, a ciertas ideas antiguas; se creía que el parto se desencadenaba por ciertas influencias cósmicas ajenas a la vida y biología propias de la mujer. No nos cuesta trabajo creer en estos factores meteorológicos, ya que sabemos hasta qué punto se hallan ligados a su presencia la aparición de ciertos trastornos, tales como la grave eclampsia, por ejemplo.
De todos modos, los investigadores se han ocupado en averiguar por qué razón, llegado el momento previamente fijado en el calendario biológico de cada mujer, se produce el parto.
¿Deficiente nutrición fetal?
Se ha hablado de un conflicto entre el feto y la placenta, en el sentido de que, al final del embarazo, ésta no sería apta totalmente para la perfecta nutrición del feto.
¿Conflicto entre continente y contenido?
También se ha hablado de un conflicto entre el feto y la capacidad del útero, y qué duda cabe de que ese agrandamiento considerable debe jugar algún papel, ya que en los hidramnios y en las gestaciones gemelares el parto anticipado suele presentarse con gran frecuencia.
Factores endocrinos
Llaman poderosamente la atención las particularidades endocrinas u hormonales, ya que se han podido observar en el momento del parto e inmediatos anteriores un aumento de los estrógenos en la sangre circulante con respecto a la progesterona también circulante; así que roto el equilibrio y sensibilizado el útero, y en cuanto la oxitocina actúa, entra en actividad, actividad que en este caso es la iniciación del parto.

Ya dijimos al principio de la sección IV que el embarazo normal suele durar cuarenta semanas, o lo que es igual, doscientos ochenta días; si bien también explicábamos por qué razón esas semanas podían ser biológicas, es decir, de menos de siete días o de más; por tanto, el embarazo puede durar algo más o algo menos, pudiéndose adquirir una idea anticipada por la frecuencia de las reglas.
Fecha del parto
Es cierto que en ocasiones, y por diversas circunstancias, el parto puede adelante, en cuyo caso éste recibe el nombre de parto «prematuro», a condición, claro es, de que el feto sea viable, es decir, capaz de vivir por sí solo, porque si el feto no es aún viable, lo que ocurre es un «aborto».
Si el parto es normal, lo que ocurre en la inmensa mayoría de los casos, recibe el nombre de fisiológico o eutócico, en tanto que si es anormal recibe el nombre de distócico (de dis = difícil). Diremos también, como detalle puramente informativo, que la mujer que concibe por primera vez recibe el nombre de primigesta y la que va a dar a luz también por vez primera el de primípara; por contraposición, la mujer que ha tenido varios embarazos se llama multi-gesta, y la que ha tenido varios partos, multípara.

Al médico y a la comadrona, y sobre todo al tocólogo, les resulta muy fácil, por lo general, diagnosticar desde fuera cuál de estas posiciones es la que adopta y mantiene el feto en su bien preparado refugio. Les bastará para ello una serie de maniobras que, rápidamente, les dan el resultado. Digamos brevemente cuáles son éstas.
Inspección

En ocasiones, por sólo la inspección se puede diagnosticar —aparte de una posible gemelaridad o hidramnios, primi o multiparidad, etcétera— una situación transversal, y ello por la forma del vientre.
Palpación

Es ésta la que en un conjunto de maniobras perfectamente sistematizadas y habitualmente practicadas por el profesional, permite llegar fácilmente al diagnóstico a través de las cubiertas abdominales. Mediante maniobras apropiadas, repetimos, se puede tocar la cabeza, el hombro, las nalgas, los brazos y piernas, etc., pudiendo la mayor parte de las veces establecer un diagnóstico exacto sólo por esta exploración externa.

Auscultación

Este método de exploración se hace efectivo mediante el auxilio del estetoscopio, especie de trompetilla que por una parte, la más amplia, se aplica al vientre de la mujer, y que por la otra, o base, más estrecha, contra la oreja del que explora (Fig. 44). Con este instrumento se localiza usualmente a la perfección el lugar donde mejor late el corazón del feto; este lugar donde se halla nos indica ya de una manera bien evidente si el feto está cabeza arriba o hacia abajo, presentación podálica o cefálica, si con el dorso en el lado derecho o en el izquierdo, si con éste hacia adelante o hacia atrás. ,
Claro que el diagnóstico podrá afianzarse mucho más si se combinan estos métodos exploratorios.
Pero estas maniobras exploratorias nos sirven para algo más: también para apreciar si la cabeza o las nalgas se introducen en la pelvis menor o si se hallan «peloteando»; también nos informan aproximadamente unas veces y de modo seguro otras de si esa parte podrá entrar o no en la excavación, es decir: si el parto será posible o no por las vías naturales, o de si hará falta recurrir a una operación; también, en el caso corriente de que la cabeza pueda pasar, podemos averiguar cuál es el grado de flexión o deflexión de la misma, lo que también sabemos que es importante para juzgar de la evolución del parto, ya que en las deflexiones éstas suelen cursar más lentamente, a causa de las también mayores dificultades a la evolución. También son más lentos los partos cuando proceden de posiciones con dorso dirigido hacia atrás; pero, sin duda, aún tendremos ocasión de volver más ampliamente sobre estos detalles de la evolución del parto.

Radiografía

Este es un método exploratorio auxiliar que nos interesa muchísimo, ya que su objetividad sirve para sacarnos en ocasiones de grandes dudas. Pero a esta exploración no hemos de recurrir más que cuando sea verdaderamente necesario, en realidad, como a todas las demás, ya que conocidos son por todo el mundo, y más ahora que nunca, los posibles efectos perniciosos de las radiaciones sobre los organismos humanos, y esta acción es tanto más intensa y perjudicial cuanto más joven es el sujeto; recuérdese que los rayos X se emplean para la destrucción de tumores. Por eso, hay que evitar a ultranza el hacer radiografías de fetos de menos de seis meses. Y después de esta fecha tampoco es aconsejable que se someta al feto a la acción de las radiaciones Roentgen, no debiendo hacerse más de tres radiografías.
El tacto

Prescindiendo de los rayos X, a que acabamos de referirnos, y que sólo hemos de utilizar cuando es absolutamente necesario, hay ocasiones en que por una duda diagnóstica o porque la mujer esté ya de parto, la comadrona o el tocólogo proceden al tacto digital interno del modo que vamos a indicar y a los efectos que rápidamente, al menos en parte, vamos a enumerar.
Este tacto puede realizarse con dos dedos enguantados y a través de la vagina; también rectal, que es lo más recomendable, sobre todo durante el parto y con un solo dedo, también enguantado o recubierto con un dedil de goma. Aunque parezca que no, y desde luego raro, la persona práctica casi aprecia los detalles del mismo modo y con igual claridad actuando por vía vaginal que haciéndolo por vía rectal.
Uno de los detalles que más nos interesan y que mejor se pueden apreciar es el de la altura de la cabeza o del descenso de la presentación, y que nosotros referimos a aquellos planos de Hod-gen (véase Fig. 45). Estos tactos y referencias nos sirven para seguir los progresos del parto a través de toda su trayectoria.
Otro detalle es el de diagnosticar cuál es la parte fetal presentada: la cabeza, las nalgas, un pie, un brazo, etc.
También se puede apreciar cuál es la parte que conduce, ya que al explorador se le ofrecen con claridad las diversas fontanelas, huesos y suturas que le sirven para hacer un diagnóstico de cómo está el niño y de cómo va a evolucionar, así como de las posibles dificultades.
También, y tanto antes como durante el parto, podemos apreciar el grado de abertura o dilatación del cuello, lo cual también es importante durante el parto, ya que en tanto ese cuello no esté totalmente dilatado y algo más que como una palma de mano grande, la cabeza no podrá liberarse del útero o matriz que la contiene.

Nos referimos anteriormente a la situación transversal; es decir: aquella en que el eje de la madre cortaba más o menos perpendicularmente al del feto.
Cuando esta desviación del cruce de los ejes se hace mayor, entramos en las situaciones oblicuas. En estas situaciones, las presentaciones, es decir, las partes o la parte que con más frecuencia suele presentarse o constituirse en parte más avanzada es el hombro, dando lugar a un brazo que se adelanta —e incluso sale solo— y la presentación del tronco.
Pero aún (-”demos aquilatar más el modo de hallarse el feto en el interior del claustro materno. Y así, valiendo todo lo anteriormente dicho, es decir, coincidiendo con todas esas posiciones y presentaciones, nos podemos encontrar con que: el dorso o la espalda del feto —cabeza arriba o abajo, es igual— se halla dirigido hacia adelante y situado en el lado izquierdo de la madre; dirigido hacia atrás y en ese mismo lado; dirigido hacia adelante en el lado derecho de la madre, y dirigido hacia atrás en ese mismo lado. En las transversas y oblicuas, del mismo modo, el dorso también puede mirar hacia adelante o hacia atrás. También puede haber posiciones intermedias, y en el curso del parto, muchas de ellas son forzosas para que la evacuación del mismo se haga posible. No vamos a entrar en el detalle de cada una de estas posiciones, situaciones, presentaciones y variedades; pero para ilustración y agrado del lector ya hemos dibujado estas diferentes posibilidades, poniendo al pie de cada una de ellas las letras mayúsculas que identifican su posición en el útero y que sirven a los profesionales para entenderse breve y perfectamente.

Suele comenzarse con la inicial de la parte y zona que se presenta: occipucio, sincipucio, mentón, etc. Y entonces la primera letra será la O, la S o la M, y como estas zonas se ponen en contacto con el hueso ilíaco de la madre, añadiremos ilíaca: I; si el dorso está dirigido a la izquierda (I) o derecha (D), y si hacia adelante o hacia atrás, anterior (A) o posterior (P). Así que pongamos un ejemplo completo: feto en situación longitudinal, cabeza abajo, occipucio como parte más avanzada, dorso hacia la izquierda y dirigido hacia adelante. Tendremos así una: O (occípito), I (ilíaca), I (izquierda), A (anterior) = O.I.I.A. Y así, sucesivamente, podemos hacer todas las combinaciones, expresándolas, como vemos, en fórmulas muy sencillas.
De un modo semejante se procede en las presentaciones de nalgas, si bien en ellas la nomenclatura no sea tan rica; y así diremos que son: sacro (S), porque es el sacro el hueso más avanzado; ilíaca (I), por contactar con el ilíaco materno; izquierdo a derecho, según el flanco de la madre en que se halle situado el feto; y anterior (A) o posterior (P), según mire el dorso hacia adelante o hacia atrás.

Hemos hablado de presentaciones cefálicas y podálicas, que es lo mismo que decir que la parte del feto que se halla más inferior y que, por tanto, se ha de liberar antes, es la cabeza o las nalgas. Dentro de cada una de estas presentaciones hay diversas variedades; se comprende fácilmente: del grado de flexión de la cabeza sobre el tórax, o del grado de deflexión de la misma hacia atrás, dependen tanto la facilidad como la dificultad de la salida de la misma y hasta incluso la total imposibilidad en algunos casos. Así que por este detalle, al parecer nimio, puede ocurrir la imposibilidad del parto, con muerte del feto intraútero y a veces incluso de la madre, eventualidad ésta francamente rara hoy por el diagnóstico correcto temprano y los medios operatorios tan eficaces y seguros. Por eso, repetimos, conviene que la embarazada, aun en el embarazo que parezca más normal, se haga examinar periódicamente, y con ello se asegure el éxito y la tranquilidad.

Presentación de vértice

Cuando la parte que se presenta más baja es la cabeza —parte conducente— a causa de esa flexión ideal de que antes hablábamos, resultan minimizados los diámetros de la misma, facilitándose su mejor y más rápida salida. Si es la fontanela menor o lambdoidea la parte de la cabeza que más desciende, recibe la presentación el nombre de presentación de «vértice», aunque, según el profesor Botella, debería llamarse con más propiedad de «vórtice», que etimológicamente quiere decir eso: coronilla o remolino.
Presentación de sincipucio

Si la cabeza no se halla tan flexionada, ya no es la coronilla la que se presenta, sino la sutura sincipital, la que une los dos huesos parietales entre sí; ésta es la presentación llamada de «sincipucio».

Presentación de frente

Siguiendo en esta escala de presentaciones anormales, y tanto más cuanto más deflexionada la cabeza, nos encontramos con la presentación de frente, en que la parte que conduce o se presenta es la frente en su sutura metópica o mediofrontal.

Presentación de cara

Y cuando la cabeza se halla aún más deflexionada, llegamos a la presentación de cara; ésta también recibe el nombre de «mentoniana» .Hemos hablado de las variedades de presentación cefálica. Refirámonos ahora a las variedades de presentación podálica, que como hemos dicho anteriormente, llenan un escaso tanto por ciento dentro de las cifras generales de las presentaciones, pero no tan pequeña como para que no se le preste una atención muy cuidadosa.Dijimos que era podálica una presentación cuando se presentaban las nalgas; pero en realidad no es así, ya que la citada denominación se emplea en general para referirse a la presentación del polo inferior del cuerpo e incluso las extremidades correspondientes, en el juego de posiciones que ahora vamos a detallar y después a resumir.

Presentación de nalgas simple

Se llama de nalgas simple cuando la parte más inferior o que «tira del resto del feto» es la constituida por ambas nalgas, hallándose dirigidos los miembros inferiores hacia arriba.Presentación de nalgas y piesCuando las extremidades inferiores se hallan flexionadas por la rodilla y dan origen a la presentación de nalgas y pies, ésta se llama presentación de nalgas y pies, la cual puede ser completa o incompleta, según que se presenten, junto con las nalgas, los dos pies o solamente uno de ellos.Presentación de pies simplePero también puede ocurrir que lo que se presenta sean los pies nada más: uno o los dos, en cuyo caso la presentación se llamará de pies simple; completa, en el caso de los dos, e incompleta, en el caso de que sólo sea uno.

Hemos dicho  que la longitud del feto a término alcanza los 48-50 cm., longitud más que suficiente para que, si éste se hallase desplegado, ocupase más espacio del que realmente dispone. Por eso el feto ha de procurar adaptarse al espacio disponible, y ello lo logra a expensas de una plegadura o flexión de todas las partes de su organismo que pueden plegarse o flexionarse. Así, los miembros superiores e inferiores se hallan doblados o incurva-dos; también la cabeza sobre el tronco y el tronco sobre sí mismo.
Quien haya sacado un pichoncito o pollito del cascarón se habrá podido dar cuenta de hasta qué punto puede un cuerpo acomodarse al espacio o a la forma.
Las extremidades, ya plegadas, se apelotonan sobre el tórax y vientre, formando el conjunto fetal una especie de ovoide con dos polos que destacan bien, el constituido por las nalgas, y que es el más grande, y el constituido por el cráneo, que es el más pequeño. Estos dos extremos están unidos por un tronco que se continúa suavemente en ambos polos.
1.   Situación fetal
Por eso, ya lo veremos después, el feto se sitúa cabeza abajo, porque aparte de otras razones, la forma del útero es la que más se adapta a esta manera de presentarse el feto.
Hemos hablado, pues, de cómo se halla el feto dentro de la cavidad uterina. No cabe duda de que el feto podría presentarse en otra posición, no cabeza abajo, sino que con ella hacia un lado, es decir: que el feto puede hallarse atravesado; a esta relación longitudinal  del  feto  con  respecto  al  eje  del   útero  la   llamamos «situación». La situación normal es la longitudinal, para acomodarse a la forma alargada del útero. A esta misma acomodación y mejor aprovechamiento de los espacios, aparte de otras razones, se debe el que el ovoide más pequeño, que es el de la cabeza, se coloque hacia abajo (véanse los primeros 9 dibujos de la Fig. 43).

Cuando la situación del feto es transversal, el parto no puede consumarse, ya que es de imposible evolución, excepto en casos verdaderamente excepcionales.
Cuando por una desviación del más correcto mecanismo preparatorio del parto, no es la cabeza la parte fetal que ocupa la parte inferior, sino las nalgas, no es una presentación cefálica: es podálica
Situación longitudinal
Las situaciones longitudinales constituyen el 99,5 por 100 de todas las situaciones: el 96 por 100 corresponde a presentaciones cefálicas, en tanto que el 3,5 por 100 lo son podálicas en sus distintas variedades.