Embarazo

La regla suele presentarse a las seis u ocho semanas después del parto, incluso si la mujer amamanta a su hijo. La abundancia de sangre suele ser mayor que en las reglas habituales, por lo cual es de aconsejar a la mujer que se acueste cuando se inicie, vigilando su cantidad, y levantándose si no parece excesiva.
En otras ocasiones, sobre todo en mujeres «buenas criadoras», el retorno de las reglas se hace esperar tres y cuatro meses o aun más, surgiendo la duda de si no habrá una segunda gestación. Para averiguarlo, nada más sencillo que una reacción de Houssay o al látex.
Este posible embarazo no plantearía ninguna duda si se hubiese esperado para la reanudación de las relaciones sexuales hasta después de la vuelta de las reglas; pero generalmente suelen reanudarse con autorización del médico, o tal vez sin ella, hacia los treinta o cuarenta días de la fecha del parto. En todo caso, el retorno a las relaciones sexuales, en tanto existen pérdidas sanguíneas o serosas es, aparte de ciertas consideraciones en las que no vamos a entrar, sumamente peligroso para la mujer por posibilidad de infección genital y hasta incluso de rotura orgánica.

Cuidados por parte de la familia y de la misma puérpera.

La mujer no tendrá prisa en levantarse del lecho, ya que algunas complicaciones pueden tener su origen en un precoz levantamiento de la misma. Seguir las indicaciones del médico y de la comadrona.
Lavado de la cara, peinado y lavado de las manos; espolvoreado de talco en las zonas sudoríparas. El baño general no podrá practicarse antes del decimoquinto día.
Se procurará vaciar la vejiga y el intestino diariamente. Durante los tres primeros días no suele mover el intestino. Al cuarto no hay inconveniente en vaciarlo por medio de un enema con agua hervida y jabonosa, basta con 300 c. c, que harán el efecto de un gran supositorio. Puede permitirse a la puérpera que se levante para hacer esas funciones, debidamente asistida, y sin alejarse de la cama. Así será mucho más fácil realizarlas.
Todo acceso, sexual o no, a la vagina se halla formalmente proscrito dentro de los cuarenta días del postparto, por los peligros graves de infección que ya hemos comentado.
Si se presentaran sudores, incluso profusos, no se inquieten puérpera y familiares; es una manera de eliminar los líquidos acumulados durante el embarazo.
Alimentación
Dentro de lo que es correcto y más conveniente, que la mujer coma a partir del día siguiente lo que le apetezca. Las carnes estriñen. Que tome sobre todo verduras, frutas cocidas, leche, papillas, bizcochos, galletas, mermeladas y jugos de frutas, etc.
Cuándo puede levantarse la puérpera
Se ha discutido mucho sobre cuándo puede levantarse de la cama la mujer que ha dado a luz. También, cuándo debe reanudar sus tareas en el hogar o volver a su trabajo fuera de él.
Hoy en día, casi todo el mundo está de acuerdo en que debe levantarse desde el día siguiente al del parto. El primer día se limitará a poner los pies en el suelo, efectuando incluso una vuelta alrededor de la cama. No debe levantarse más que en presencia de la enfermera o de algún familiar, en previsión de algún mareo u otro incidente.

Los días siguientes se irá aumentando el tiempo que la puérpera permanezca de pie o confortablemente sentada en un sillón. Además, ya desde el primer día procurará hacer ejercicios musculares en su cama, movilizando sobre todo los pies y las piernas así como los músculos del vientre y del periné.
Los ejercicios descritos favorecen la vuelta a la normalidad de los órganos y tejidos de la mujer, así como la circulación de la sangre y el buen funcionamiento intestinal y vesical. Así mismo, fortifican el tono muscular y aceleran la convalecencia.
De diez a doce días después del parto, e incluso antes —al octavo, salvo complicaciones— la mujer puede abandonar la clínica y comenzar a reintegrarse paulatinamente a su vida ordinaria.
La vuelta al trabajo fuera de casa se halla fijada en gran número de legislaciones laborales a los dos meses de la fecha del parto.
Ni los familiares de la puérpera, ni ella misma, deben olvidar la visita al médico hacia el cuadragésimo día después del parto. En esta visita el médico revisará el estado del aparato genital y el tono general de la mujer.

Por parte del médico

Visitar a la puérpera cuando menos una vez al día, sobre todo durante los primeros días. Disponer que una enfermera la visite y le prodigue sus cuidados dos veces al día. El médico vigilará el pulso, la temperatura, las heridas puerperales en su caso y el estado de los pechos. Se ocupará de si la mujer vacía sus reservorios. En caso de excesiva ingurgitación de los pechos, prescribirá bolsa fría y tal vez inyecciones de estrógenos. Vigilará la aparición de grietas en los mismos. Se cuidará de observar la involución uterina, prescribiendo los remedios oportunos cuando ésta tenga lugar muy lentamente. También se fijará diariamente en los diversos caracteres de los loquios. Se ocupará del tratamiento de los entuertos puerperales, si es que los hay, y caso de que resulten molestos y persistentes. Si la mujer no orina, se ocupará de sondarla o de ordenar que se haga, así como de indicar la persona más apropiada para ello. Caso de pereza intestinal, prescribirá un régimen apropiado: laxantes, enemas o ambas cosas a la vez. Dará de alta a la puérpera cuando esté en condiciones de que se le dé.

Cuidados por parte de la enfermera

Visitará a la puérpera dos veces al día, con un intervalo de doce horas; idealmente a las nueve de la mañana y a las nueve de la noche. Se ocupará del lavado y asepsia de los pechos. Efectuará dos veces al día un lavado de las zonas genitales externas y del periné. «Nunca deben hacerse lavados internos.» Estos lavados externos deben hacerse con el irrigador, tubos y cánulas previamente hervidos, como ya sabemos, igual que el agua que se emplee, y que podrá hacerse ligeramente yodada. No se vierta el agua sobre el pubis, manipulando lo menos posible sobre la vulva. Seqúese bien sin frotar. Procúrese no traspasar la entrada de la vulva, tan bien cerrada por una doble puerta. Con dos limpiezas de éstas por día, basta. Coloqúese después un aposito estéril y no se utilice el algodón, ya que éste se queda adherido a guedejas, dificultando su ulterior desprendimiento.
Después de orinar, seqúese simplemente. Después de defecar, limítese la «toilette» a esta región, protegiendo la superior de la mejor manera posible, tal vez mediante una compresa.
Administración de enemas según prescripción facultativa, así como toma de la temperatura y del pulso, de la cantidad de orina, etc., inscribiéndolos en las gráficas o anotándolo en una hoja, que se mostrará al  médico cuando venga.

Vendaje y fajado del abdomen No cabe duda que después del parto las cubiertas abdominales quedan un poco amplias sobre su contenido. No conviene hacerse muchas ilusiones acerca del papel de los vendajes o fajas para que todo vuelva a casi como estaba antes; esto se deberá más bien a otra serie de circunstancias anteriores y posteriores al acto del parto en sí, sobre todo al tipo constitucional de la mujer y al tipo de educación a que hayan estado sometidos los músculos.
Digamos desde ahora que poco debe esperarse de un vendaje; de todos modos, la que tenga fe en él, que se lo ponga o que se lo haga poner…; no queremos ser responsables de ninguna eventración ni de ningún vientre voluminoso. Más eficaz parece una faja especial, que no siendo imprescindible cuando está en cama, sí lo será al levantarse y volver a la vida normal; entonces sí convendrá ayudar a los músculos a que sujeten las visceras y se mantengan en su lugar.

Temperatura En la puérpera habrá que ejercer una vigilancia constante sobre la temperatura. Al terminar el parto sobreviene aquel escalofrío que explicábamos, en cuyo momento la fiebre se eleva a 38°. Hacia el cuarto día vuelve a haber otra subida semejante, debido esta vez a aquella pululación de gérmenes a que antes nos referíamos, y que sin producir infección puerperal, aumentan la temperatura a expensas de las toxinas que desprenden: liberación de toxinas que puede incluso conducir al síndrome de sapremia puerperal o intoxicación bacteriana.Se habla muchas veces de «la subida de la leche», achacándole un aumento de la temperatura, es decir, la producción de fiebre; nada más inexacto. A esta fiebre se le llama también «pelo» —vulgarmente al menos—, porque la gente creía que la mujer se había tragado un pelo que había ¡do a obstruir la salida de la leche; en aquellos tiempos en que las mujeres solían tener el cabello largo y acostumbraban morderlo durante las contracciones uterinas del parto.Fiebre puede producirse por un estreñimiento, que obraría más bien por compresión, dificultando la salida al exterior de los loquios uterinos.

Pulso El pulso de la puérpera suele disminuir a partir del momento en que comenzó a serlo, teniendo 60-70 pulsaciones por minuto. También debe vigilarse la calidad de las pulsaciones.

Sangre Durante el puerperio existe una anemia, anemia que es fisiológica y debida a la pérdida de sangre por el parto y a la entrada en el aparato circulatorio del agua que «encharcaba» más o menos los tejidos de la mujer.

Orina Esta aumenta en cantidad, y ello es debido a esa absorción del líquido de edema o de imbibición extraordinaria a que aludíamos en el párrafo anterior; de modo que vienen a eliminarse de un litro y medio a dos litros de orina por veinticuatro horas.

Deposiciones Ya hemos dicho más arriba, a propósito de la fiebre en el puerperio, que puede haber estreñimiento.

El peso El peso de la mujer desciende notablemente con respecto al que presentaba al final de su embarazo, y ello por razones que se comprenden fácilmente… y también por otras. Por la expulsión del feto, membranas, placenta, líquido amniótico y sangre, aproximadamente, 6 kilogramos en la primera semana; por reabsorción de edemas y eliminación por la orina, así como por la involución de edemas, un kilogramo y medio aproximadamente; de la segunda a la octava semana, por involución o disminución del útero, hígado y corazón principalmente, 400 gramos; todo lo cual hace un total, aproximado de 7 kilogramos 900 gramos.

Los entuertos puerperales

Llámanse entuertos a unas contracciones de tipo cólico que tienen lugar en el útero durante los cinco primeros días del postparto, y cuyo objeto es la expulsión de coágulos sanguíneos o fragmentos de membranas u otros restos contenidos en su cavidad, soliendo ser más acentuados en las multíparas que en las primíparas. Si se extienden durante más días, hay que pensar que existe alguna anormalidad por parte del útero.

Loquios

Los loquios, exudado fisiológico del aparato genital durante el puerperio, están constituidos por hematíes o glóbulos rojos, vérnix caseoso, lanugo, restos de membranas ovulares, leucocitos, etc., y suelen durar aproximadamente quince días, cambiando sus características de color, fluidez, calidad, etc., en los distintos días. Son rojos o «cruentos» durante el primero y segundo días; durante los tercero y cuarto, rojizos o sanguinolentos; en los cuarto y quinto días se tornan blancos o purulentos, y en el noveno y décimo días aparece ya una secreción mucosa y transparente que irá gradualmente decreciendo. Como es lógico pensar, los loquios son originados por la exudación de las paredes uterinas, en especial de la verdadera herida puerperal, ni más ni menos como acontece en cualquier herida.

La infección puerperal

En el cuarto día todos estos loquios aparecen infectados, y es que no hay que olvidar que, prácticamente, en todas las mujeres hay gérmenesf en su aparato genital. Estos gérmenes (los que la mujer poseía y contra los que se defendía bien) no suelen ser perjudiciales, pero transportados por las manos de la comadrona o el médico a otra enferma, prenden en ésta y se hacen virulentos. Es decir, que a partir del cuarto día es mejor que la higiene de la puérpera sea hecha por una persona que no se dedique a eso más que ocasionalmente, y recordemos que bien instruida; por otra parte, hay que tener mucho cuidado en no traer gérmenes de afuera a la puérpera. Es posible que la enferma se haga vulnerable a sus propios gérmenes y más atacable por los de fuera si se halla en «baja forma», es decir, si se halla muy debilitada por el embarazo y parto en sí o por enfermedades crónicas o intercurrentes. Véase, pues, ahora la importancia de llevar una vida sana en todos sus aspectos —según nuestras recomendaciones anteriores—, al objeto de evitar complicaciones y lograr al mismo tiempo hijos más sanos.
Afortunadamente, las cosas no son hoy tan terribles como en otros tiempos, que pareciéndonos lejanos, no lo son tanto, y en los que tantas mujeres morían en el sobreparto de la tan temida como temible fiebre puerperal.

Estos cambios locales afectan, como es natural, a las paredes abdominales, suelo pelviano, vulva, vagina y útero.
Dijimos que después del parto y expulsión placentaria se halla el fondo del útero a dos traveses de dedo por debajo del ombligo, encontrándose con una dureza comparable a la de la piedra.
Al día siguiente el útero se halla más blando, pero también duro, y más que duro, «tónico», podríamos decir, y a una altura de dos traveses de dedo por encima del ombligo. Al sexto día se halla el fondo hacia la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis; al décimo desaparece detrás de ésta. A las seis semanas el útero pesa 60 gramos, cantidad exigua si se tiene en cuenta que a los quince días pesa 350 gramos, y más aún, que inmediatamente después del parto alcanzaba hasta un kilogramo de peso. Esta reducción del peso y volumen del útero se verifica a expensas de la degeneración y reabsorción de los tejidos que lo componen, ya que recordamos que durante el embarazo había una hipertrofia, es decir, un aumento de volumen de las fibras del útero, así como un aumento de las mismas.
Después del parto comienza la regeneración de la mucosa, de modo semejante a como ocurre después de la menstruación. De todos modos, esta regeneración no es completa hasta los cuarenta o cincuenta días.
Tiene interés la consideración de la herida placentaria, ya que, como sabemos, corresponde a la superficie donde estuvo adherida la placenta. A los quince días no ha cicatrizado por completo, y como aún es, por tanto, susceptible de infectarse, habrá que continuar teniendo todos los cuidados contra la infección a que nos hemos referido en otras ocasiones.

En el cuello de la matriz, que casi siempre sufre pequeños desgarros, ya no volverán las cosas al primitivo estado; siempre se distingue el cuello uterino de una primípara y, por tanto, el de una multípara.
Vagina
Por lo que respecta a la vagina, ésta se retrae, pero permanece friable y congestionada, mejor diremos, edematosa; por estas razones, cualquier aproximación interna en estos días puede ocasionar una rotura de la misma. Este estado se prolonga en ocasiones hasta tres o cuatro meses después del parto, si bien en lo que concierne a su tonicidad y calibre éstos se recuperan con cierta prontitud.
Vulva
La vulva queda ensanchada y congestiva, recuperándose lentamente, si bien no llega a alcanzar su estado anterior. No es difícil encontrar en ella pequeñas heridas o desgarros.
Músculos perineales y abdominales
Aun sin roturas, los músculos del suelo perineal experimentan modificaciones, así como los de la pared abdominal, en virtud de esos estiramientos y esfuerzos a que han estado sometidos, no volviendo tampoco totalmente a su estado anterior.

Recibe el nombre de puerperio el lapso de tiempo comprendido entre el parto en su terminación y la vuelta a la normalidad de la madre. Hemos dicho: vuelta a la normalidad; pero no una igualdad anterior. Y es que después del parto —y más aún, después de varios—, aun cuando éste o éstos hayan sido totalmente normales, la mujer experimenta mayores o menores cambios, que son siempre evidentes y que testifican posteriormente en ella los procesos de generación a que ha estado sometida en calidad de protagonista.
Esta vuelta a la normalidad dura por término medio cuarenta días, debiendo considerar a la mujer durante este tiempo no como a una persona totalmente normal, sino como a lo que es: una puérpera.
Después de un parto normal, aun cuando éste se haya prolongado algo, la mujer debe encontrarse totalmente bien, pues no debemos olvidar que el embarazo y el parto no son enfermedades ni accidentes, sino procesos fisiológicos, al igual que otras funciones de la economía humana. Es posible que experimente algunas sensaciones algo desagradables en forma de punzadas, tirantez o escozor a nivel de los genitales externos, aunque sólo durante algunas horas inmediatamente después del parto.
Volverá, pues, la tranquilidad a la parturienta, que se encontrará «como si nunca hubiera dado a luz». Han vuelto los colores, los labios están rojos y la alegría de la puérpera es manifiesta.
En algunos casos se presenta después del desprendimiento pla-centario un escalofrío más o menos intenso; escalofrío que otras veces sorprende a la mujer, aunque no al facultativo, entre el parto y la expulsión de la placenta.
Este escalofrío no se sabe aún a ciencia cierta a qué se debe, tal vez a pequeñas porciones, microscópicas, claro, de membranas, vérnix caseoso o incluso líquido amniótico, que producirían microem-bolias (o pequeñas embolias). También se piensa en la posibilidad de que el escalofrío y fiebre se deban a una reacción del organismo ante la sencilla entrada en el aparato circulatorio de esos productos a que
hacíamos mención. La mujer comienza bruscamente con un temblor generalizado y castañeteo de dientes, poniéndose un poco pálida; sin embargo, aun cuando lo intente, no puede hacer nada para evitar estos temblores; pero aun extrañada de ello, no suele concederles mayor importancia, toda vez que se encuentra perfectamente bien. Este escalofrío dura algunos minutos, desapareciendo después definitivamente. Se puede hacer cesar el escalofrío apoyando las manos sobre la pared abdominal a la altura del fondo del útero, de modo que se pongan en contacto la pared anterior con la posterior; maniobra no difícil, habida cuenta de la laxitud y anterior distensión de las cubiertas del abdomen.
Después del parto, y por esas razones, el abdomen queda blando, apareciendo un espacio que corresponde por fuera al trazado de la línea alba y por dentro a la de la unión de los músculos rectos. Esta separación es fisiológica en estos momentos, aprovechándola el médico para palpar cómodamente el interior del abdomen, si es que lo cree necesario.
Vamos a ver qué cambios locales y aun generales se producen en  la puérpera. Comencemos  por los  primeros.